Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Пермского края от 18 сентября 2015 г. N СЭД-33-01-03-497 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку перерасчета дополнительной
ежемесячной денежной компенсации
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг гражданам,
имеющим право на меры социальной
поддержки в соответствии
с федеральным законодательством

С изменениями и дополнениями от:

26 марта 2010 г., 24 июня 2011 г., 18 сентября 2015 г.

                        Начальнику Территориального управления

                     Министерства социального развития Пермского

                     края по ____________________________________________

                             (наименование муниципального района, города)

                     от _________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                     ____________________________________________________

                     проживающей(его) по адресу: ________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     зарегистрированной(ого) по адресу: _________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     Паспорт: серия ____________ номер __________________

                     Кем выдан __________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     Дата выдачи ________________________________________

                     Телефон ____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию, дополнительную

ежемесячную денежную компенсацию (нужное подчеркнуть) на оплату    жилого

помещения и     коммунальных   услуг   в   соответствии   с   федеральным

законодательством, региональным законодательством (нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

Уведомление    о   назначении компенсации    прошу   выслать/не  высылать

(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислять компенсацию ___________________________________________

                          (номер счета и отделения Сберегательного банка/

_________________________________________________________________________

                     на почтовый адрес с указанием индекса)

Сообщаю,    что   совместно со    мной   зарегистрированы   и   проживают

следующие граждане:

1. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью, паспортные данные)

2. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью, паспортные данные)

3. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью, паспортные данные)

В том числе, имеющие право на меры социальной поддержки по оплате жилья и

коммунальных услуг:

1. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью, категория льготы)

2. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью, категория льготы)

Информация об организациях, осуществляющих предоставление услуг гражданам

по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (ЖКУ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если гражданином по собственной инициативе не

             предоставлены документы о расходах на оплату ЖКУ)

Наименование услуги	Поставщик ЖКУ
Водоотведение
Газ природный (газ. плита при налич. цент. отоп. и цент. гор. водоснаб.)
Горячая вода
Отопление центральное
Холодная вода
Электроснабжение на освещение
Капитальный ремонт (граждане, подвергшиеся воздействию радиации и приравненные к ним; инвалиды и участники ВОВ, ветераны боевых действий, семьи погибших (умерших) инвалидов и участников войны и приравненные к ним лица)

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение оснований (изменении состава семьи, о перемене места жительства (регистрации), возникновении права на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другому основанию) или прекращение предоставления мер социальной поддержки, обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления и представить документы, подтверждающие указанные обстоятельства.

Проинформирован о том, что в соответствии с частью первой статьи 155 Жилищного кодекса Российской Федерации плата за жилое помещение и коммунальные услуги вносится ежемесячно до 10-го числа месяца, следующего за истекшим месяцем, если иной срок не установлен договором управления многоквартирным домом.

Даю согласие Министерству социального развития Пермского края, территориальному управлению Министерства социального развития Пермского края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, а также персональных данных членов моей семьи и персональных данных о понесенных мною и членами моей семьи расходах на оплату (ЖКУ), полученных от информационных расчетных центров муниципальных образований, поставщиков ЖКУ, товариществ собственников жилья, жилищных кооперативов, управляющих компаний и иных организаций, осуществляющих предоставление услуг гражданам по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Уведомлен, что в случае отказа от обработки персональных данных, вправе по собственной инициативе представить документы, указанные в пункте 6 Порядка, утвержденного Постановлением Правительства Пермского края от 24 марта 2009 г. N 166-п "Об утверждении порядков предоставления ежемесячных денежных компенсаций отдельным категориям граждан на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" (далее - Порядок). В случае отказа в предоставлении документов, указанных в пункте 6 Порядка, по собственной инициативе, ежемесячная денежная компенсация выплачивается в размерах, установленных приложением 1 к Порядку.

_________________________/________________________/

   (подпись заявителя)       (фамилия, инициалы)

"___" _______________ 20____ года.

Для назначения компенсации представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1	паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
2	удостоверение или справка установленного образца, подтверждающие право на получение мер социальной поддержки
	Дополнительно предоставляю:
3
4
5
6
7
8
9

Заявление, документы в количестве ____________ шт. приняты.

____________________________/________________________/

(подпись должностного лица)     (фамилия, инициалы)

     Дата приема заявления: "___" _______________ 20____ года.