Приложение 3. Заявление о рассмотрении документов на получение удостоверения единого образца как лицу, подвергшемуся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение 3

к Положению о Пермской краевой

комиссии по принятию решений о

включении (отказе включения) граждан

в реестр учета граждан, подвергшихся

радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне

                                               Пермская краевая комиссия

                                         по принятию решений о включении

                                                      (отказе включения)

                                         граждан в реестр учёта граждан,

                                              подвергшихся радиационному

                                                  воздействию вследствие

                                                       ядерных испытаний

                                             на Семипалатинском полигоне

                                       от ______________________________

                                                        (фамилия)

                                       _________________________________

                                                    (имя, отчество)

                                       проживающего по адресу:

                                            ____________________________

                                            ____________________________

                                       Вид   документа,  удостоверяющего

                                       личность ________________________

                                        серия ___ N ____________________

                                       выдан ___________________________

                                                      (кем, когда)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу рассмотреть мои документы на получение удостоверения единого

 образца как лицу, подвергшемуся  радиационному  воздействию  вследствие

 ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и  получившему  суммарную

 (накопленную) эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв.

      Прилагаю следующие документы:

      1 ________________________________________________________________

      2 ________________________________________________________________

      3 ________________________________________________________________

      4 ________________________________________________________________

      Я даю свое согласие на обработку и использование моих персональных

 данных  при  оформлении  и  выдаче  мне   удостоверения   подвергшегося

 радиационному   воздействию    вследствие    ядерных       испытаний на

 Семипалатинском  полигоне   и   получившего   суммарную   (накопленную)

 эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв.

 "____" _______________ 20___ г.                         Подпись _______