Приложение 1. Заявка на получение субвенций на осуществление денежных выплат медицинским работникам

Приложение 1

к Порядку и условиям осуществления

денежных выплат медицинским работникам

фельдшерско-акушерских пунктов

(заведующим фельдшерско-акушерскими

пунктами, фельдшерам, акушеркам,

медицинским сестрам, в том числе

медицинским сестрам патронажным)

и врачам, фельдшерам (акушеркам),

медицинским сестрам учреждений и

подразделений скорой медицинской

помощи муниципальной системы

здравоохранения Пермского края

Форма

                               ЗАЯВКА  

          на получение субвенций на осуществление денежных выплат 

                       медицинским работникам

                на _______________ месяц 200__ года

Наименование показателей	Численность медицинских работников (чел.)	Объем средств на осуществление денежных выплат с учётом коэффициента за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях и процентной надбавки за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях (тыс.руб.)	Налоговые начисления и страховые взносы (тыс.руб.)	Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на след. месяцы (тыс.руб.)	Всего на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи (тыс.руб.) (гр. 3 + гр. 4 + гр. 5)	Остаток неиспользованных средств на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи в соответствии с заявками МУ (тыс.руб.)	Сумма заявки на месяц (тыс.руб.) (гр. 6 - гр.  7)
1	2	3	4	5	6	7	8
Фельдшеры фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
Акушерки фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
Медицинские сестры фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих, патронажных медицинских сестер
Итого (по фельдшерско-акушерским пунктам)
Врачи скорой медицинской помощи
Фельдшеры скорой медицинской помощи
Акушерки скорой медицинской помощи
Медицинские сестры скорой медицинской помощи
Итого (по скорой медицинской помощи)

Руководитель учреждения                      (подпись)

Главный бухгалтер                            (подпись)

Исполнитель

(наименование должности)                     (подпись)

тел.

М.П.