Приложение N 1. Заявление на участие в отборе инвестиционных проектов на предоставление субсидий на возмещение части затрат на уплату процентов по кредиту субъекту малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1

к Порядку возмещения части затрат на уплату

процентов по кредитам для субъектов

малого и среднего предпринимательства

Чайковского муниципального района

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     на участие в отборе инвестиционных проектов на предоставление

  субсидий на возмещение части затрат на уплату процентов по кредиту

             субъекту малого и среднего предпринимательства

название предприятия или организации (ФИО предпринимателя)

_________________________________________________________________________

дата начала предпринимательской деятельности ____________________________

ОКПО ________________________    ОГРН ______________________

ИНН _________________________    КПП _______________________

р/сч. _______________________    наименование банка _____________________

БИК _________________________    к/с _______________________

Адрес заявителя, телефон _________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя, гл. бухгалтера, телефон, факс ______

_________________________________________________________________________

Уставный капитал (оплаченный) на __ месяц 200_ г. составляет: __ тыс.руб.

Собственные средства на ______ месяц 200_ г. составляют: _______ тыс.руб.

Краткое описание предприятия, организации:

основной вид деятельности (описание продукции или услуг) ________________

дополнительный вид деятельности _________________________________________

применяемая система налогообложения _____________________________________

Экономические показатели*:

Наименование показателя	Един.изм.	Значение показателя за три прошедших года:
Объем реализованной продукции (товаров, услуг)	тыс.руб.
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс.руб.
Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов в том числе:	тыс.руб.
- здания и сооружения
- оборудование
- нематериальные активы
Среднесписочная численность работающих	человек
Средний уровень заработной платы	рублей

     Расчетные коэффициенты оценки деятельности по  данным бухгалтерского

баланса на последнюю отчетную дату*

Наименование показателя	Формула расчета	Значение
Коэффициент соотношения собственного и привлеченного капитала	стр. 490 Баланса / (стр. 590 Баланса + стр. 690 Баланса)
Коэффициент текущей ликвидности	стр. 290 Баланса / (стр. 690 Баланса - строки 640, 650, 660 Баланса)
Коэффициент обеспеченности собственными средствами	(стр. 490 Баланса - стр. 190 Баланса) / стр. 290 Баланса
Рентабельность основной деятельности	прибыль от реализации / затраты на производство продукции

     * Примечание:  экономические  и  финансовые  показатели должны  быть

подтверждены  соответствующими   формами   бухгалтерской,   налоговой   и

статистической  отчетности.  Формы  бухгалтерской  и налоговой отчетности

должны  быть  заверены  налоговым  органом.

     Основные виды выпускаемой в настоящее время продукции (работ и услуг)

     1. _____________________________________ - _________ % общего объема

     2. _____________________________________ - _________ % общего объема

     3. _____________________________________ - _________ % общего объема

     Просроченная  кредитная   задолженность  по  платежам  в   бюджет  и

внебюджетные фонды на "____" ________ 200__ г. составляет ______ тыс.руб.

     Просроченная   кредитная    задолженность   по   оплате   труда   на

"______" ____________ 200___ г. составляет _____________________ тыс.руб.

     Наименование и  суммы  расходов,  финансирование которых планируется

осуществлять за счет кредитных ресурсов:

_________________________________________________________________________

     В  результате  капитальных   вложений  будут  достигнуты   следующие

показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Един.изм.	Прогноз показателя на период реализации проекта:
		год	год	год
Объем выпуска продукции (товаров, услуг)	тыс.руб.
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс.руб.
Среднесписочная численность работающих	человек
Средний уровень заработной платы	рублей

     Субъекты    малого   и   среднего   предпринимательства  гарантируют

достоверность  представленных  сведений.

"____" _______ 200__ г. ___________________ ____________________________

                     (подпись руководителя) (подпись главного бухгалтера)

           М.П.