Приложение. Акт обследования дорожных условий на районном автобусном маршруте в границах Чайковского муниципального района

Приложение

к Положению о комиссии

по обследованию дорожных условий

на районных автобусных маршрутах

в границах Чайковского

муниципального района

                               Акт

                 обследования дорожных условий

                на районном автобусном маршруте

         в границах Чайковского муниципального района

г. Чайковский                               "____" _____________ 200__ г.

Комиссия в составе:

Председатель Комиссии ___________________________________________________

               (должность, фамилия, имя и отчество председателя Комиссии)

Заместитель председателя Комиссии _______________________________________

                                   (должность, фамилия, имя и отчество

                                       заместителя председателя комиссии)

Члены Комиссии: _________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя и отчество членов Комиссии)

действующая на основании ___________________________ провела обследования

                   (номер и дата документа, утвердившего состав Комиссии)

дорожных условий на регулярном автобусном маршруте: _____________________

                                          (наименование и номер маршрута,

                                                       протяженность, км)

Заключение комиссии:

автобусный    маршрут    (соответствует, не    соответствует) требованиям

                                 нужное подчеркнуть

безопасности движения.

Особые мнения членов Комиссии: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель Комиссии         _______________   _________________________

                                 (подпись)            (фамилия, И.О.)

Заместитель председателя Комиссии _______________   _____________________

                                    (подпись)           (фамилия, И.О.)

Члены Комиссии:    ________________   ___________________________________

                      (подпись)                  (фамилия, И.О.)

                              Таблица

           к акту обследования автобусного маршрута _____________________

                                                   (наименование маршрута)

N п/п	Местонахождение участка (км, номер дома)		Выявленные недостатки	Необходимые мероприятия и перечень работ	Ответственный исполнитель	Срок исполнения
	справа	слева
1	2	3	4	5	6	7