Приложение 3

Приложение 3

к приказу Министерства социального развития

Пермского края

от 16 ноября 2011 г. N СЭД-33-01-02-311

Приложение 7

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по выдаче решения о назначении (об

отказе в назначении) гражданина опекуном

или попечителем недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

                Акт обследования условий жизни гражданина,               

           выразившего желание стать опекуном или попечителем            

           совершеннолетнего недееспособного или не полностью 

                          дееспособного гражданина

Дата обследования "___" ______________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лица,  проводившего   обследование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

                                            (фамилия, имя, отчество, дата

_________________________________________________________________________

 рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

_________________________________________________________________________

     совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                                 гражданина)

     Документ,  удостоверяющий   личность    гражданина,      выразившего

желание  стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина _______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     Место  фактического  проживания  и  проведения  обследования условий

жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном или попечителем

совершеннолетнего    недееспособного    или  не  полностью  дееспособного

гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Образование  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или  не  полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Профессиональная деятельность<*> ___________________________________

                                       (место работы с указанием адреса,

_________________________________________________________________________

                занимаемой должности, рабочего телефона

_________________________________________________________________________

      гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

_________________________________________________________________________

     совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                                гражданина)

     Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина,

_________________________________________________________________________

  выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

недееспособного или не полностью дееспособного   гражданина)   составляет

_________ кв.м, состоит из ________ комнат, размер

     каждой комнаты: ________ кв.м, _______ кв.м, _______ кв.м на _______

     этаже в ______ этажном доме.

     Качество    дома    (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в

нормальном    состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные, количество окон и пр.) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (нужное  указать)

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (нужное указать)

     Санитарно-гигиеническое  состояние  жилой площади

     (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ________________

_________________________________________________________________________

                            (нужное указать)

     Наличие для совершеннолетнего недееспособного   или   не   полностью

дееспособного гражданина отдельной комнаты    (в    случае    совместного

проживания с опекуном (попечителем))<**> ________________________________

_________________________________________________________________________

              На жилой площади проживают (зарегистрированы

             в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и

                                  т.д.)

     Личные     качества    гражданина  (особенности    характера,  общая

культура,    наличие    опыта    взаимодействия    с    совершеннолетними

недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)

     <**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание стать опекуном или

попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или  не  полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                                обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _____________________

_____________________________________   ___________   ___________________

(должность руководителя органа опеки      (подпись)         (Ф.И.О.)

         и попечительства)

                      М.П.

______________________________

     <*>  Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем)

совершеннолетнего    недееспособного    или  не  полностью  дееспособного

гражданина,    является    неработающим   пенсионером,  в  данной  строке

указывается "пенсионер, не работающий".

     <**> Ненужное зачеркнуть.