Приложение 3. Техническое задание для размещения государственного заказа на оказание социально-психологических, социально-правовых услуг в 2012 году

Приложение 3

к приказу Министерства социального

развития Пермского края

от 30 декабря 2011 г. N СЭД-33-01-02-363

                           Техническое задание                           

            для размещения государственного заказа на оказание           

     социально-психологических, социально-правовых услуг в 2012 году     

     1. Заказчик: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование межрайонного территориального управления,

 территориального управления Министерства социального развития Пермского

                                  края)

     2. Исполнитель: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического, физического лица (в том числе

       индивидуальные предприниматели), определенного межрайонным

  территориальным управлением, территориальным управлением Министерства

       социального развития Пермского края в результате размещения

               государственного заказа на оказание услуг)

     3. Сроки      оказания     услуг:     социально-психологические    и

социально-правовые  услуги  (далее  -  услуги)  оказываются в период с 01

января 2012 года по 20 декабря 2012 года.

     4. Плановые показатели оказания услуг:

N п/п	Наименование межрайонного территориального управления, территориального управления Министерства социального развития Пермского края (далее - МТУ, ТУ)	План на 2012 год (семей)

     5. Клиентская группа

     5.1. Кандидаты     в     помощники    (опекуны)  -  совершеннолетние

дееспособные    граждане,    желающие   исполнять  обязанности  помощника

(опекуна),  предусмотренные  действующим  законодательством  при  условии

совместного проживания с подопечным.

     5.2. Кандидаты   в  подопечные  -  граждане,  находящиеся  в трудной

жизненной    ситуации,    отвечающие    следующим  требованиям  (далее  -

подопечные):

     5.2.1. дееспособные   гражданине пожилого возраста и инвалиды, в том

числе,    супружеские  пары,  которые  частично  или  полностью  утратили

возможность    самостоятельно    удовлетворять  свои  основные  жизненные

потребности  вследствие  ограничения  способности  к  самообслуживанию  и

(или)   передвижению,  нуждающиеся  в  постоянной  посторонней  помощи  и

имеющие  в  связи  с  этим право на стационарное социальное обслуживание,

желающие  проживать  совместно  с  помощником, статус которого установлен

согласно действующему законодательству:

     не  имеющие  близких родственников (супруг, дети, родители) (далее -

близкие родственники), обязанных по закону содержать их;

     имеющие  близких  родственников,  которые  не  могут  обеспечить  им

помощь и уход в связи с нетрудоспособностью (далее - дееспособные

     подопечные);

     5.2.2. граждане,    признанные   судом   недееспособными  вследствие

психического   расстройства,  в  силу  которого  они  не  могут  понимать

значения  своих  действий  и  руководить  ими,  нуждающиеся  в постоянной

посторонней  помощи,  имеющие  в  связи  с  этим  право  на  стационарное

социальное  обслуживание  и  желающие  проживать  совместно  с  опекуном,

статус которого установлен согласно действующему законодательству:

     не имеющие близких родственников, обязанных по закону содержать их;

     имеющие  близких  родственников,  которые  не  могут  обеспечить  им

помощь  и  уход  в  связи  с  нетрудоспособностью (далее - недееспособные

подопечные).

     6. Перечень оказываемых услуг

     6.1. Согласно   постановлению Правительства Пермского края от 18 мая

2007 г.  N 99-п  "Об  утверждении  перечня  гарантированных  государством

социальных  услуг,  основных  требований  к их объему" (далее - Перечень)

гражданам,    указанным  в  пункте  5  настоящего  технического  задания,

предоставляется следующий перечень услуг:

     социально-психологические    услуги,    предусматривающие  коррекцию

психологического  состояния  граждан  для  их  адаптации в среде обитания

(обществе);

     социально-правовые    услуги,    направленные   на  поддержание  или

изменение  правового  статуса,  оказание правовой помощи, защиту законных

прав и интересов граждан.

     6.2. Качество   и  объем  услуг  должны   отвечать      требованиям,

установленным действующим законодательством.

     В  соответствии  с  Перечнем  граждане  имеют  право  на получение 2

(двух) услуг каждого вида в течение месяца.

     Услуги    предоставляются    при    условии  добровольного  согласия

гражданина  на  их  получение.  При предоставлении услуг гражданам должна

быть обеспечена доступность и конфиденциальность.

     7. Формирование цены

     7.1. Цена   за каждую услугу включает в себя расходы на оплату труда

специалистов,    расходы    на  обеспечение  специалистов  оборудованием,

расходными  материалами,  транспортные расходы, расходы по оплате налогов

и другие обязательные платежи, связанные с оказанием услуги.

     7.2. Время     на   оказание   услуги,  затрачиваемое  сверх  нормы,

установленной    Государственным    стандартом,    оплачивается  за  счет

Исполнителя.

     7.3. Стоимость одной услуги составляет не более 128,88 рублей.

     8. Содержание  и  порядок  предоставления  услуг  В  рамках   услуг,

указанных в пункте 6 технического задания, Исполнитель осуществляет:

     8.1. поиск   кандидатов  в помощники (опекуны) и подопечные, включая

ежеквартальное    информирование  населения  о   порядке   предоставления

социального  обслуживания  в  виде материальной помощи, предоставляемой в

виде    денежной  выплаты  гражданам,  находящимся  в  трудной  жизненной

ситуации    в   связи  с  частичной  или  полной  утратой  способности  к

самообслуживанию    и  (или)  передвижению,  нуждающимся   в   постоянной

посторонней помощи (далее - социальное обслуживание);

     8.2. формирование   и ведение базы данных о потенциальных кандидатах

в помощники (опекуны) и подопечных;

     8.3. ежемесячное     предоставление   в   ТУ  реестра  потенциальных

кандидатов  в  помощники  (опекуны)  и подопечные согласно приложению 1 к

настоящему техническому заданию;

     8.4. консультирование  кандидатов в помощники (опекуны) и подопечные

по вопросам предоставления социального обслуживания;

     8.5. прием     письменных   заявлений   от  граждан,  желающих  быть

подопечными  при условии совместного проживания с помощником (опекуном) и

от  кандидатов  в  помощники (опекуны) о готовности исполнять обязанности

помощника (опекуна);

     8.6. проведение     обследования    материально-бытового   положения

граждан,  указанных  в  пункте  5  настоящего  технического  задания,   с

последующим составлением акта (далее - акт);

     8.7. проведение   психологического     консультирования     граждан,

указанных в пункте 5 настоящего технического задания, в виде:

     оценки  соответствия  личных качеств кандидата в помощники (опекуны)

требованиям,    предъявляемым    к    помощнику    (опекуну)  действующим

законодательством;

     оценки    психологической    совместимости   кандидата  в  помощники

(опекуны) и подопечного;

     оценки  готовности  кандидата  в  помощники  (опекуны)  к исполнению

обязанностей  помощника  (опекуна)  при  условии совместного проживания с

подопечным  и  осуществления  ухода  за ним, - с последующим составлением

заключения;

     8.8. отбор   граждан,  указанных  в пункте 5 настоящего технического

задания,  для  предоставления  им  социального  обслуживания на основании

составленных    актов    обследования  материально-бытового  положения  и

заключения психолога;

     8.9. формирование   пакета  документов  (далее  -  личное  дело) для

установления  в  отношении подопечного патронажа (опеки) и предоставления

социального    обслуживания.  Порядок  оформления  личных  дел  утвержден

приказом    Министерства   от  10  августа  2011  N СЭД-33-01-02-180  "Об

утверждении Правил ведения личных дел совершеннолетних подопечных".

     В  одно  личное  дело  включаются документы на помощника (опекуна) и

подопечного:

     8.9.1. на подопечного:

     письменное    заявление  подопечного  о  предоставлении  социального

обслуживания,   в  связи  с  установлением  в  отношении  него  патронажа

(опеки),  в  котором  подопечный  подтверждает свое согласие относительно

кандидатуры  помощника (опекуна) при условии совместного с ним проживания

(приложение 2 к настоящему техническому заданию)1;

     письменное  согласие подопечного на перечисление денежной выплаты на

лицевой  счет помощника (опекуна) (приложение 3 к настоящему техническому

заданию)2;

     копия    паспорта   (в  обязательном  порядке  страницы,  содержащие

сведения о месте жительства, семейном положении, детях);

     копии  справки  (установленного образца) об инвалидности подопечного

и    индивидуальной  программы  его  реабилитации,  выданные  учреждением

медико-социальной экспертизы (при наличии);

     медицинская  карта  установленного  образца, оформленная учреждением

здравоохранения  по  месту  жительства подопечного (срок действительности

не  более  6  месяцев),  заверенная  главным  врачом и печатью учреждения

здравоохранения,  результаты  анализов. Для подопечных, не имеющих группу

инвалидности,    в   медицинской  карте  должны  указываться  основной  и

сопутствующие  диагнозы,  послужившие  причиной  снижения  способности  к

самообслуживанию,   заключение  о  состоянии  здоровья  и  нуждаемости  в

постоянной   посторонней  помощи  и  уходе  (приложение  4  к  настоящему

техническому заданию);

     заключение  противотуберкулезного  диспансера об отсутствии активной

формы туберкулеза;

     справка об отсутствии инфекционных заболеваний;

     сведения  о  постановке  на учет в налоговом органе физического лица

по месту жительства (при наличии);

     копия пенсионного удостоверения (при наличии);

     копия полиса обязательного медицинского страхования (при наличии);

     справка  о  размере  пенсии,  подготовленная с использованием Единой

автоматизированной  информационной системы "Социальный регистр населения"

(далее - ЕАИС);

     акт обследования    материально-бытового    положения    подопечного

(приложение 5 к настоящему техническому заданию);

     документы,  подтверждающие  регистрацию  по  месту жительства или по

месту пребывания подопечного и членов его семьи;

     копии  правоустанавливающих  документов  на  жилое  помещение и иное

недвижимое  имущество  (свидетельство о государственной регистрации права

собственности,  договор  социального  найма жилого помещения, ордер); при

отсутствии   жилого  помещения  -  документы,  подтверждающие  отсутствие

жилого  помещения, принадлежащего подопечному на праве собственности либо

праве пользования;

     копия    приказа    (распоряжения,  постановления)  органа  опеки  и

попечительства  об  установлении патронажа (опеки) и назначении помощника

(опекуна);

     8.9.2. на недееспособного подопечного дополнительно:

     заключение врачебной комиссии  учреждения    здравоохранения       с

обязательным    участием    врача-психиатра    о    рекомендуемом    типе

стационарного  учреждения  социального  обслуживания,  в  котором  должен

находиться  подопечный  и о возможности пребывания подопечного в приемной

семье;

     копия решения суда о признании гражданина недееспособным;

     опись    имущества    подопечного,    подготовленная    специалистом

территориального  управления  и  подписанная  руководителем, либо справка

территориального  управления о лицах, отвечающих за сохранность имущества

подопечного;

     8.9.3. на кандидата в помощники (опекуны):

     письменное  заявление  о  желании  исполнять  обязанности  помощника

(опекуна)  при  условии совместного проживания с подопечным (приложение 6

к настоящему Техническому заданию);

     письменное  согласие  всех совершеннолетних членов семьи кандидата в

помощники  (опекуны)  на  исполнение  им обязанностей помощника (опекуна)

при    условии  совместного  проживания  с  подопечным  (приложение  7  к

настоящему техническому заданию);

     копия    паспорта   (в  обязательном  порядке  страницы,  содержащие

сведения о месте жительства, семейном положении, детях);

     документы,  подтверждающие  регистрацию  по  месту жительства или по

месту пребывания кандидата в помощники (опекуны) и членов его семьи;

     медицинское    заключение    о  состоянии  здоровья  по  результатам

освидетельствования  кандидата в помощники (опекуны), выданное в порядке,

установленном    Министерством  здравоохранения  и  социального  развития

Российской Федерации;

     справка   об  отсутствии  инфекционных  заболеваний  у  кандидата  в

помощники (опекуны) и совместно проживающих с ним членов семьи;

     копии  правоустанавливающих  документов  на  жилое  помещение и иное

недвижимое  имущество  (свидетельство о государственной регистрации права

собственности,  договор  социального  найма жилого помещения, ордер); при

отсутствии   жилого  помещения  -  документы,  подтверждающие  отсутствие

жилого  помещения, принадлежащего подопечному на праве собственности либо

праве пользования;

     акт    обследования    материально-бытового  положения  кандидата  в

помощники (опекуны) (приложение 5 к настоящему техническому заданию);

     автобиография;

     сведения  о  постановке  на учет в налоговом органе физического лица

по месту жительства (при наличии);

     справка  с  места  работы  с  указанием  должности, характера работы

(есть  ли  командировки,  их  продолжительность и другие факторы, которые

могут  затруднять  либо  способствовать исполнению обязанностей помощника

(опекуна))  и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев, а

для    кандидатов    в  помощники  (опекуны),  не  состоящих  в  трудовых

отношениях,  -  иной  документ,  подтверждающих доходы (для пенсионеров -

копия    пенсионного    удостоверения    и   справки  о  размере  пенсии,

подготовленной с использованием ЕАИС);

     характеристика  на кандидата в помощники (опекуны): для студента - с

места  учебы;  для  работающего  -  с  места  работы; для неработающего -

бытовая  характеристика,  заверенная  председателем  ТСЖ,  ЖСК,  уличного

комитета, управляющей компании;

     сведения  о  лицевом счете в кредитной организации, на который будет

производиться перечисление денежной выплаты;

     заключение  психолога  о  психологической  совместимости кандидата в

помощники (опекуны) и подопечного;

     копии  других документов, необходимых для подтверждения тех или иных

обстоятельств    в    отношении   кандидата  в  помощники  (опекуны)  или

подопечного.

     Копии  документов  принимаются при предъявлении подлинника документа

и заверяются в установленном порядке;

     8.10. заключение    с   территориальным   управлением  и  помощником

(опекуном)  трехстороннего  договора об осуществлении ухода за подопечным

по  форме  согласно приложению 9 к настоящему техническому заданию, после

принятия Министерством решения о предоставлении социального обслуживания;

     8.11. ежемесячное     сопровождение   семьи,   в  которой  проживает

подопечный, что подразумевает:

     контроль  за  деятельностью  помощника (опекуна), в части исполнения

им обязанностей по уходу за подопечным;

     обследование  условий  проживания  подопечного  с  составлением акта

обследования  по  форме  согласно приложению 10 к настоящему техническому

заданию.   Обследование  должно  производиться  в  присутствии  помощника

(опекуна);

     социально-психологическое       сопровождение    семьи    с    целью

своевременного  устранения возможных конфликтных ситуаций и напряженности

в    семье,  с  последующим  составлением  заключения  о  психологической

совместимости помощника (опекуна) и подопечного;

     консультирование  подопечного,  помощника  (опекуна)  или членов его

семьи по социально-психологическим и социально-правовым вопросам.

     9. Требования к специалистам, оказывающим услуги

     9.1. Специалисты, оказывающие  услуги,  должны   отвечать  следующим

квалификационным требованиям:

     9.1.1 иметь   высшее  образование  по специальности "Психология" для

оказания социально-психологических услуг;

     9.1.2 иметь  высшее  профессиональное  образование без  предъявления

требований    к    стажу  (опыту)  работы  или  среднее  профессиональное

образование  по  специальности  социальная  работа  или юриспруденция без

предъявления    требований    к    стажу   (опыту)  работы,  или  среднее

профессиональное  образование  по  другим  специальностям  и  стаж (опыт)

работы  не  менее  двух  лет  в  сфере  социальной  защиты  населения для

оказания социально-правовой услуги.

     Специалист,    имеющий    высшее   профессиональное  образование  по

специальности  социальная работа или среднее профессиональное образование

по  другим  специальностям и стаж (опыт) работы не менее двух лет в сфере

социальной    защиты    населения   вправе  консультировать  подопечного,

помощника  (опекуна)  или  членов  его семьи лишь по вопросам социального

обслуживания населения.

     10. Порядок организации деятельности

     10.1. Исполнитель в целях организации деятельности:

     10.1.1. проводит  прием  граждан    по    вопросам    предоставления

социального  обслуживания  в  соответствии    с     режимом       работы,

согласованным с ТУ;

     10.1.2. осуществляет     информирование     населения     о  порядке

предоставления социального обслуживания и кратности предоставления услуг;

     10.1.3. ведет  всю  необходимую  для  предоставления  отчетности  ТУ

документацию;

     10.1.4. ведет     персонифицированный     учет   оказанных  услуг  в

программном  продукте  ИС  "Реестр  получателей социального обслуживания"

(далее  -  программный  продукт).  Дистрибутив  программного  продукта  и

руководство    пользователя    программного    продукта   предоставляются

Исполнителю ТУ;

     10.1.5. представляет в ТУ ежемесячно до 10 числа месяца,  следующего

за  отчетным,  персонифицированные данные об оказанных социальных услугах

в электронном виде в формате, утвержденном ТУ;

     10.1.6. представляет в ТУ ежемесячно, до 5 числа месяца,  следующего

за  отчетным, отчет о фактически оказанных услугах и реестр потенциальных

кандидатов    в  помощники  (опекуны)  и  подопечные  по  форме  согласно

приложению  1  к настоящему техническому заданию (далее - отчет; реестр).

Отчет  и  реестр за декабрь 2012 года Исполнитель представляет в ТУ до 22

декабря 2012 года;

     10.1.7. информирует ТУ о фактах нарушения прав и законных  интересов

подопечных,  выявленных  в  ходе  проведения  обследования,  в  течение 1

рабочего дней с приложением соответствующего акта обследования;

     10.2. ТУ в целях организации контроля за  деятельностью  Исполнителя

осуществляет:

     10.2.1. прием  и  экспертизу  отчетов  и реестров (далее -  отчетная

документация),  подготовленных  Исполнителем  в  течение 5 (пяти) рабочих

дней с даты представления отчетной документации;

     10.2.2. направление  на доработку отчетной документации в течение  1

(одного) рабочего дня после даты выявления:

     расхождений  между отчетной документацией Исполнителя и результатами

проведенной ТУ проверки;

     несоответствия отчетной документации утвержденным ТУ формам;

     10.2.3. оплату  в  течение  10  (десяти)  банковских дней после  дня

предъявления Исполнителем отчетной документации;

     10.2.4. прием   и  рассмотрение  обращений   граждан   на   действия

(бездействия) Исполнителя;

     10.3. ТУ  в  целях  защиты  прав  и  законных интересов  подопечных,

надзора за деятельностью помощника (опекуна) осуществляет:

     выявление  и  постановку на учет граждан, нуждающихся в установлении

над ними опеки или патронажа;

     обращение  в суд с заявлением о признании граждан недееспособными, а

также  о  признании  подопечного  дееспособным,  если отпали основания, в

силу которых подопечный был признан недееспособным;

     установление (прекращение) опеки или патронажа;

     представление    законных    интересов    недееспособных  граждан  в

отношениях  с любыми лицами (в том числе в судах), если действия опекунов

по    представлению    законных    интересов    подопечных   противоречат

законодательству  Российской Федерации и (или) законодательству субъектов

Российской  Федерации  или  интересам  подопечных  либо  если  опекуны не

осуществляют защиту законных интересов подопечных;

     выдачу  разрешений  на  совершение  сделок  с имуществом подопечных,

признанных в установленном порядке недееспособными;

     заключение    договора    доверительного    управления    имуществом

подопечных, признанных в установленном порядке недееспособными;

     проведение  проверки  условий жизни подопечных, соблюдения опекунами

и  помощниками прав и законных интересов подопечных, исполнения опекунами

и    помощниками   требований  к  осуществлению  ими  прав  и  исполнению

обязанностей в соответствии с действующим законодательством;

     10.4. ТУ    при  обнаружении   ненадлежащего   исполнения   опекуном

обязанностей  по  охране  имущества  подопечного и управлению  имуществом

подопечного   (порча,  ненадлежащее  хранение   имущества,   расходование

имущества  не  по  назначению,  совершение  действий,  повлекших за собой

уменьшение  стоимости  имущества подопечного, и другое) составляет  акт и

предъявляет  требование  к  опекуну  о  возмещении  убытков,  причиненных

подопечному.

------------------------------

1, 2 С учетом состояния здоровья недееспособных подопечных письменные заявления от их имени в соответствии с п. 2 ст. 29, п. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации заполняют и/или подписывают их законные представители.

Приложение 1

к техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг

Реестр
потенциальных кандидатов в помощники (опекуны)

N п/п	Ф.И.О. кандидата в помощники (опекуны)	Степень дееспособности	Наличие судимости за преступления против личности	Паспортные данные кандидата в помощники (опекуны)	Адрес регистрации (фактического места проживания)	Возраст	Состав семьи (наличие родственников и место их фактического нахождения (супруг, дети, родители, братья, сестры, внуки)	Источник дохода (место работы, пенсия)	Размер постоянного дохода	Краткая характеристика кандидата в помощники (опекуны) (семейное положение, наличие жилого помещения в собственности, наличие группы инвалидности и др.)
Итого: _____________ чел.

Реестр
потенциальных кандидатов в подопечные для предоставления им социального обслуживания в виде материальной помощи

N п/п	Ф.И.О. кандидата в подопечные	Степень дееспособности	Решение суда о признании гражданина недееспособным	Данные об опекуне (Ф.И.О., N, дата приказа органа опеки о возложении обязанностей)	Паспортные данные кандидата в подопечные	Адрес регистрации (фактического места проживания)	Возраст	Состав семьи (наличие родственников и место их фактического нахождения (супруг, дети, родители, братья, сестры, внуки)	Размер пенсии	Группа инвалидности, степень утраты способности к самообслуживанию и (или) передвижению с указанием основного заболевания	Краткая характеристика кандидата в подопечные (наличие жилого помещения в собственности, причины нетрудоспособности и др.)
Итого: _____________ чел.

Приложение 2

к техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг

                             Начальнику территориального управления

                             Министерства социального развития

                             Пермского края по __________________________

                             от _________________________________________

                             Дата рождения ______________________________

                             Паспорт: серия ___________ номер ___________

                             выдан "____" _______________________________

                             Адрес регистрации __________________________

                             ____________________________________________

                             Адрес проживания ___________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон: дом. _____________ раб. ___________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу  предоставить  мне социальное обслуживание в виде материальной

помощи, в связи с установлением в  отношении    меня    (указать    форму

устройства: патронаж, опека) __________, так как по состоянию здоровья не

могу самостоятельно осуществлять и защищать свои    права    и  исполнять

обязанности, нуждаюсь в постоянной посторонней помощи, обеспечении уходом

и лечением.

     Прошу   назначить  мне  (в  зависимости  от  степени  дееспособности

заявителя: помощника; опекуна) __________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники (опекуны))

паспорт: серия ___________ номер ____________, выдан "___" _____________,

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

при условии совместного проживания с ним по адресу: ____________________.

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1.1. Мне  на  праве собственности   (индивидуальная,   долевая   (указать

размер    доли),   совместная  собственность)  либо   праве   пользования

(подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение:

квартира, часть квартиры, комната, жилой дом, часть

жилого дома, (подчеркнуть)

в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа) ______

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

1.2. Мне   не  принадлежит  на  праве    собственности     либо     праве

пользования   жилое  помещение,  местом  жительства  (фактического  места

пребывания) является ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Правоустанавливающие  документы  на  жилое  помещение   либо   документы,

подтверждающие его отсутствие, прилагаются.

2. Семейное  положение:  не женат (не  замужем),   разведен(а),    вдовец

(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

3. Ф.И.О. супруга (супруги) _____________________________________________

4. Наличие близких родственников ________________________________________

5. Отношение родства с кандидатом в помощники (опекуны) _________________

6. Степень дееспособности _______________________________________________

Решением ___________ суда от "___" ______) ______ признан недееспособным,

_________________________________________________________________________

 (реквизиты решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна)

в отношении меня установлена опека, опекуном назначен ___________________

7. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц ____________________________

8. Между  мной  и  кандидатом  в  помощники     (опекуны)     отсутствуют

неприязненные отношения (пояснить)_______________________________________

_________________________________________________________________________

9. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

С условиями предоставления социального обслуживания в форме  материальной

помощи ознакомлен(а).

_________________                ________________(____________________)

     (дата)                          (подпись)    (расшифровка подписи)

От  имени  и в интересах недееспособного подопечного в силу ч. 2  ст. 29,

ч. 2  ст. 31  Гражданского  кодекса Российской Федерации действует опекун

_________________                _________________(____________________)

     (дата)                          (подпись)     (расшифровка подписи)

Сведения   по  личному  делу   проверил,  зарегистрировал    в    журнале

территориального управления "____" ____________ 20___ г. под N __________

специалист _____________________________________________________________.

                              (фамилия, имя, отчество)

Приложение 3

к техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг

                             Начальнику территориального управления

                             Министерства социального развития

                             Пермского края

                             по _________________________________________

                             от _________________________________________

                             Дата рождения ______________________________

                             Паспорт: ___________________________________

                             серия ______________ номер _________________

                             выдан "____" _______________________________

                             Адрес регистрации __________________________

                             ____________________________________________

                             Адрес проживания ___________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон: дом. _____________ раб. ___________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Я, гр. _____________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. подопечного)

даю согласие на перечисление денежной выплаты в размере _________________

(________________________________________________________________) рублей

на счет N __________________ в отделении _______________________________,

назначенного мне помощника (опекуна) ____________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата рождения помощника (опекуна))

паспорт: серия ______________ номер ________ выдан "_____" ______________

________________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

С условиями предоставления социального обслуживания в форме  материальной

помощи ознакомлен(а).

________________                          __________(___________________)

     (дата)                               (подпись) (расшифровка подписи)

От  имени  и в интересах недееспособного подопечного в силу ч. 2  ст. 29,

ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации действует опекун

________________                          __________(___________________)

     (дата)                               (подпись) (расшифровка подписи)

Сведения   по  личному  делу  проверил,   зарегистрировал    в    журнале

территориального управления

"_____" _______________ 20___ г. под N _____ специалист _________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Приложение 4

к техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг

                            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА                            

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________

__________________ район ______________________ город ___________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

Группа инвалидности _____________________________________________________

Заключение врачей-специалистов, заверенные личной печатью и  подписью  (с

указанием основного и сопутствующего диагноза)

Терапевт

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатр

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФГ дата и N флюорокадра _________________________________________________

Хирург

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинеколог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Окулист

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невропатолог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоматолог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

КЭК с участием психиатра

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (заключение ВК психоневрологического диспансера, а при отсутствии

  его - районной больницы, с указанием рекомендуемого типа стационарного

   учреждения социального обслуживания на руки престарелому (инвалиду)

           и их родственникам не выдается - высылается почтой)

Результаты обследования на официальных бланках с указанием N и даты

1. Кал на яйца глист

2. Баканализ на патогенную микрофлору

3. Мазок на дифтерию

4. Общий анализ крови

5. Кровь на RW

6. Кровь на австрийский антиген

7. Данные о прививках против дифтерии

8. Анализ мокроты на МТБ (у кашляющих и выделяющих ее лиц)

М.П. "___" _______________ 20___ г.         Главный врач поликлиники

Приложение 5

к техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг

                                   АКТ                                   

               обследования материально-бытового положения               

_______________________________             "___" ______________ 20___ г.

наименование населенного пункта

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________ телефон ______________________

Зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

Фактически проживает ____________________________________________________

Социальная категория ____________________________________________________

Награды _________________________________________________________________

Состояние здоровья:

физическое состояние ____________________________________________________

инвалидность ____________________________________________________________

Нуждаемость в медицинских препаратах ____________________________________

_________________________________________________________________________

В какой степени себя обслуживает ________________________________________

Основания для обследования ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Средний месячный доход (руб.) ___________________________________________

Заработанная плата ______________________________________________________

Пенсия __________________________________________________________________

Пособие _________________________________________________________________

Компенсация _____________________________________________________________

Алименты ________________________________________________________________

Субсидия ________________________________________________________________

Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к подопечному	Место работы, должность	Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу)

Ответственный  квартиросъемщик  жилплощади/собственник   жилья    (нужное

подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилое помещение:

- отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие,  нет

жилья (нужное подчеркнуть)

- кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)

Ведомственная принадлежность ____________________________________________

Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)

Водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец,   колонка   (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

________________________________________________ (указать расстояние в м)

Размер жилой площади: общая _______________ жилая _______________________

Количество комнат _______________________________________________________

Санитарное состояние ____________________________________________________

Характеристика жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть)

Подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы,   куры,   гуси   (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

Огород __________________________________________________________________

Кто из близких родственников (муж, жена, сын, дочь) проживает   отдельно,

их возраст ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кто из родственников посещает гражданина(ку) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отношения с родственниками ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели:

_____________________   _______________   _______________________

     (должность)           (подпись)           (И.О. Фамилия)

_____________________   _______________   _______________________

     (должность)           (подпись)           (И.О. Фамилия)

_____________________   _______________   _______________________

     (должность)           (подпись)           (И.О. Фамилия)

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель территориального управления

М.П.

Приложение 6

к техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг

                             Начальнику территориального управления

                             Министерства социального развития

                             Пермского края по __________________________

                             от _________________________________________

                             Дата рождения ______________________________

                             Паспорт: серия ___________ номер ___________

                             выдан "____" _______________________________

                             Адрес регистрации __________________________

                             ____________________________________________

                             Адрес проживания ___________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон: дом. _____________ раб. ___________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

Прошу назначить меня (в   зависимости    от    степени     дееспособности

подопечного: помощником; опекуном) ______________________________________

над ____________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. подопечного, дата рождения подопечного)

признанным недееспособным по решению ____________ суда от "___" ________,

паспорт: серия ______________ номер __________ выдан "___" _____________,

зарегистрированным по адресу: ___________________________________________

при условии совместного проживания с подопечным по адресу: ______________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1.1. Мне на праве собственности (индивидуальная, долевая _______ (указать

размер доли), совместная   собственность)   либо   праве      пользования

(подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение:

квартира, часть квартиры, комната, жилой дом, часть

жилого дома, (подчеркнуть)

в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа) ______

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

1.2. Мне   не  принадлежит  на   праве    собственности    либо     праве

пользования   жилое  помещение,  местом  жительства  (фактического  места

пребывания) является ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Правоустанавливающие  документы  на  жилое  помещение   либо   документы,

подтверждающие его отсутствие, прилагаются.

2. Семейное  положение: не женат (не замужем), разведен(а), вдовец

(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

3. Ф.И.О. супруга (супруги) _____________________________________________

4. Наличие близких родственников ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Наличие несовершеннолетних детей _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Отношение родства с подопечным _______________________________________

7. Степень дееспособности _______________________________________________

8. Судимость    за  преступления  против   личности    или       подобные

преступления, привлечение к уголовной ответственности ___________________

9. Степень  злоупотребления   спиртными    напитками,      наркотическими

средствами ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Имею  постоянный  источник  дохода  (место    работы,   дата   начала

работы, размер дохода в месяц) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Пенсионер, размер пенсии в месяц ____________________________________

12. Между  мной  и  подопечным отсутствуют  неприязненные       отношения

(пояснения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Я, __________________________________________________________________

полностью  осведомлен(а)  об   обязанностях   помощника    (опекуна)    в

отношении  подопечного  в  соответствии  со ст. 41 (ст. 29, 31-32, 35-37)

Гражданского    кодекса   Российской  Федерации,  обязуюсь  заботиться  о

содержании  своего  подопечного,  об  обеспечении  его уходом и лечением,

защищать  его  права  и интересы, извещать орган опеки и попечительства о

перемене своего места жительства, а также места жительства подопечного.

14. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

С условиями   предоставления  социального   обслуживания     в      форме

материальной помощи ознакомлен(а).

__________________        _______________(_____________________)

      (дата)                 (подпись)    (расшифровка подписи)

Сведения   по  личному  делу  проверил,  зарегистрировал   в      журнале

территориального управления "____" ____________ 20___ г. под N __________

специалист ______________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Приложение 7

к техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг

                             Начальнику территориального управления

                             Министерства социального развития

                             Пермского края

                             по _________________________________________

                             от _________________________________________

                             Дата рождения ______________________________