Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства социального развития Пермского края от 30 декабря 2011 г. N СЭД-33-01-02-363 "О размещении государственного заказа на оказание социально-психологических и социально-правовых услуг" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 3. Техническое задание для размещения государственного заказа на оказание социально-психологических, социально-правовых услуг в 2012 году
Приложение 3. Техническое задание для размещения государственного заказа на оказание социально-психологических, социально-правовых услуг в 2012 году
Приложение 3
к приказу Министерства социального
развития Пермского края
от 30 декабря 2011 г. N СЭД-33-01-02-363
Техническое задание
для размещения государственного заказа на оказание
социально-психологических, социально-правовых услуг в 2012 году
1. Заказчик: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование межрайонного территориального управления,
территориального управления Министерства социального развития Пермского
края)
2. Исполнитель: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического, физического лица (в том числе
индивидуальные предприниматели), определенного межрайонным
территориальным управлением, территориальным управлением Министерства
социального развития Пермского края в результате размещения
государственного заказа на оказание услуг)
3. Сроки оказания услуг: социально-психологические и
социально-правовые услуги (далее - услуги) оказываются в период с 01
января 2012 года по 20 декабря 2012 года.
4. Плановые показатели оказания услуг:
|
N п/п |
Наименование межрайонного территориального управления, территориального управления Министерства социального развития Пермского края (далее - МТУ, ТУ) |
План на 2012 год (семей) |
|
|
|
|
5. Клиентская группа
5.1. Кандидаты в помощники (опекуны) - совершеннолетние
дееспособные граждане, желающие исполнять обязанности помощника
(опекуна), предусмотренные действующим законодательством при условии
совместного проживания с подопечным.
5.2. Кандидаты в подопечные - граждане, находящиеся в трудной
жизненной ситуации, отвечающие следующим требованиям (далее -
подопечные):
5.2.1. дееспособные гражданине пожилого возраста и инвалиды, в том
числе, супружеские пары, которые частично или полностью утратили
возможность самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные
потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и
(или) передвижению, нуждающиеся в постоянной посторонней помощи и
имеющие в связи с этим право на стационарное социальное обслуживание,
желающие проживать совместно с помощником, статус которого установлен
согласно действующему законодательству:
не имеющие близких родственников (супруг, дети, родители) (далее -
близкие родственники), обязанных по закону содержать их;
имеющие близких родственников, которые не могут обеспечить им
помощь и уход в связи с нетрудоспособностью (далее - дееспособные
подопечные);
5.2.2. граждане, признанные судом недееспособными вследствие
психического расстройства, в силу которого они не могут понимать
значения своих действий и руководить ими, нуждающиеся в постоянной
посторонней помощи, имеющие в связи с этим право на стационарное
социальное обслуживание и желающие проживать совместно с опекуном,
статус которого установлен согласно действующему законодательству:
не имеющие близких родственников, обязанных по закону содержать их;
имеющие близких родственников, которые не могут обеспечить им
помощь и уход в связи с нетрудоспособностью (далее - недееспособные
подопечные).
6. Перечень оказываемых услуг
6.1. Согласно постановлению Правительства Пермского края от 18 мая
2007 г. N 99-п "Об утверждении перечня гарантированных государством
социальных услуг, основных требований к их объему" (далее - Перечень)
гражданам, указанным в пункте 5 настоящего технического задания,
предоставляется следующий перечень услуг:
социально-психологические услуги, предусматривающие коррекцию
психологического состояния граждан для их адаптации в среде обитания
(обществе);
социально-правовые услуги, направленные на поддержание или
изменение правового статуса, оказание правовой помощи, защиту законных
прав и интересов граждан.
6.2. Качество и объем услуг должны отвечать требованиям,
установленным действующим законодательством.
В соответствии с Перечнем граждане имеют право на получение 2
(двух) услуг каждого вида в течение месяца.
Услуги предоставляются при условии добровольного согласия
гражданина на их получение. При предоставлении услуг гражданам должна
быть обеспечена доступность и конфиденциальность.
7. Формирование цены
7.1. Цена за каждую услугу включает в себя расходы на оплату труда
специалистов, расходы на обеспечение специалистов оборудованием,
расходными материалами, транспортные расходы, расходы по оплате налогов
и другие обязательные платежи, связанные с оказанием услуги.
7.2. Время на оказание услуги, затрачиваемое сверх нормы,
установленной Государственным стандартом, оплачивается за счет
Исполнителя.
7.3. Стоимость одной услуги составляет не более 128,88 рублей.
8. Содержание и порядок предоставления услуг В рамках услуг,
указанных в пункте 6 технического задания, Исполнитель осуществляет:
8.1. поиск кандидатов в помощники (опекуны) и подопечные, включая
ежеквартальное информирование населения о порядке предоставления
социального обслуживания в виде материальной помощи, предоставляемой в
виде денежной выплаты гражданам, находящимся в трудной жизненной
ситуации в связи с частичной или полной утратой способности к
самообслуживанию и (или) передвижению, нуждающимся в постоянной
посторонней помощи (далее - социальное обслуживание);
8.2. формирование и ведение базы данных о потенциальных кандидатах
в помощники (опекуны) и подопечных;
8.3. ежемесячное предоставление в ТУ реестра потенциальных
кандидатов в помощники (опекуны) и подопечные согласно приложению 1 к
настоящему техническому заданию;
8.4. консультирование кандидатов в помощники (опекуны) и подопечные
по вопросам предоставления социального обслуживания;
8.5. прием письменных заявлений от граждан, желающих быть
подопечными при условии совместного проживания с помощником (опекуном) и
от кандидатов в помощники (опекуны) о готовности исполнять обязанности
помощника (опекуна);
8.6. проведение обследования материально-бытового положения
граждан, указанных в пункте 5 настоящего технического задания, с
последующим составлением акта (далее - акт);
8.7. проведение психологического консультирования граждан,
указанных в пункте 5 настоящего технического задания, в виде:
оценки соответствия личных качеств кандидата в помощники (опекуны)
требованиям, предъявляемым к помощнику (опекуну) действующим
законодательством;
оценки психологической совместимости кандидата в помощники
(опекуны) и подопечного;
оценки готовности кандидата в помощники (опекуны) к исполнению
обязанностей помощника (опекуна) при условии совместного проживания с
подопечным и осуществления ухода за ним, - с последующим составлением
заключения;
8.8. отбор граждан, указанных в пункте 5 настоящего технического
задания, для предоставления им социального обслуживания на основании
составленных актов обследования материально-бытового положения и
заключения психолога;
8.9. формирование пакета документов (далее - личное дело) для
установления в отношении подопечного патронажа (опеки) и предоставления
социального обслуживания. Порядок оформления личных дел утвержден
приказом Министерства от 10 августа 2011 N СЭД-33-01-02-180 "Об
утверждении Правил ведения личных дел совершеннолетних подопечных".
В одно личное дело включаются документы на помощника (опекуна) и
подопечного:
8.9.1. на подопечного:
письменное заявление подопечного о предоставлении социального
обслуживания, в связи с установлением в отношении него патронажа
(опеки), в котором подопечный подтверждает свое согласие относительно
кандидатуры помощника (опекуна) при условии совместного с ним проживания
(приложение 2 к настоящему техническому заданию)1;
письменное согласие подопечного на перечисление денежной выплаты на
лицевой счет помощника (опекуна) (приложение 3 к настоящему техническому
заданию)2;
копия паспорта (в обязательном порядке страницы, содержащие
сведения о месте жительства, семейном положении, детях);
копии справки (установленного образца) об инвалидности подопечного
и индивидуальной программы его реабилитации, выданные учреждением
медико-социальной экспертизы (при наличии);
медицинская карта установленного образца, оформленная учреждением
здравоохранения по месту жительства подопечного (срок действительности
не более 6 месяцев), заверенная главным врачом и печатью учреждения
здравоохранения, результаты анализов. Для подопечных, не имеющих группу
инвалидности, в медицинской карте должны указываться основной и
сопутствующие диагнозы, послужившие причиной снижения способности к
самообслуживанию, заключение о состоянии здоровья и нуждаемости в
постоянной посторонней помощи и уходе (приложение 4 к настоящему
техническому заданию);
заключение противотуберкулезного диспансера об отсутствии активной
формы туберкулеза;
справка об отсутствии инфекционных заболеваний;
сведения о постановке на учет в налоговом органе физического лица
по месту жительства (при наличии);
копия пенсионного удостоверения (при наличии);
копия полиса обязательного медицинского страхования (при наличии);
справка о размере пенсии, подготовленная с использованием Единой
автоматизированной информационной системы "Социальный регистр населения"
(далее - ЕАИС);
акт обследования материально-бытового положения подопечного
(приложение 5 к настоящему техническому заданию);
документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или по
месту пребывания подопечного и членов его семьи;
копии правоустанавливающих документов на жилое помещение и иное
недвижимое имущество (свидетельство о государственной регистрации права
собственности, договор социального найма жилого помещения, ордер); при
отсутствии жилого помещения - документы, подтверждающие отсутствие
жилого помещения, принадлежащего подопечному на праве собственности либо
праве пользования;
копия приказа (распоряжения, постановления) органа опеки и
попечительства об установлении патронажа (опеки) и назначении помощника
(опекуна);
8.9.2. на недееспособного подопечного дополнительно:
заключение врачебной комиссии учреждения здравоохранения с
обязательным участием врача-психиатра о рекомендуемом типе
стационарного учреждения социального обслуживания, в котором должен
находиться подопечный и о возможности пребывания подопечного в приемной
семье;
копия решения суда о признании гражданина недееспособным;
опись имущества подопечного, подготовленная специалистом
территориального управления и подписанная руководителем, либо справка
территориального управления о лицах, отвечающих за сохранность имущества
подопечного;
8.9.3. на кандидата в помощники (опекуны):
письменное заявление о желании исполнять обязанности помощника
(опекуна) при условии совместного проживания с подопечным (приложение 6
к настоящему Техническому заданию);
письменное согласие всех совершеннолетних членов семьи кандидата в
помощники (опекуны) на исполнение им обязанностей помощника (опекуна)
при условии совместного проживания с подопечным (приложение 7 к
настоящему техническому заданию);
копия паспорта (в обязательном порядке страницы, содержащие
сведения о месте жительства, семейном положении, детях);
документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или по
месту пребывания кандидата в помощники (опекуны) и членов его семьи;
медицинское заключение о состоянии здоровья по результатам
освидетельствования кандидата в помощники (опекуны), выданное в порядке,
установленном Министерством здравоохранения и социального развития
Российской Федерации;
справка об отсутствии инфекционных заболеваний у кандидата в
помощники (опекуны) и совместно проживающих с ним членов семьи;
копии правоустанавливающих документов на жилое помещение и иное
недвижимое имущество (свидетельство о государственной регистрации права
собственности, договор социального найма жилого помещения, ордер); при
отсутствии жилого помещения - документы, подтверждающие отсутствие
жилого помещения, принадлежащего подопечному на праве собственности либо
праве пользования;
акт обследования материально-бытового положения кандидата в
помощники (опекуны) (приложение 5 к настоящему техническому заданию);
автобиография;
сведения о постановке на учет в налоговом органе физического лица
по месту жительства (при наличии);
справка с места работы с указанием должности, характера работы
(есть ли командировки, их продолжительность и другие факторы, которые
могут затруднять либо способствовать исполнению обязанностей помощника
(опекуна)) и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев, а
для кандидатов в помощники (опекуны), не состоящих в трудовых
отношениях, - иной документ, подтверждающих доходы (для пенсионеров -
копия пенсионного удостоверения и справки о размере пенсии,
подготовленной с использованием ЕАИС);
характеристика на кандидата в помощники (опекуны): для студента - с
места учебы; для работающего - с места работы; для неработающего -
бытовая характеристика, заверенная председателем ТСЖ, ЖСК, уличного
комитета, управляющей компании;
сведения о лицевом счете в кредитной организации, на который будет
производиться перечисление денежной выплаты;
заключение психолога о психологической совместимости кандидата в
помощники (опекуны) и подопечного;
копии других документов, необходимых для подтверждения тех или иных
обстоятельств в отношении кандидата в помощники (опекуны) или
подопечного.
Копии документов принимаются при предъявлении подлинника документа
и заверяются в установленном порядке;
8.10. заключение с территориальным управлением и помощником
(опекуном) трехстороннего договора об осуществлении ухода за подопечным
по форме согласно приложению 9 к настоящему техническому заданию, после
принятия Министерством решения о предоставлении социального обслуживания;
8.11. ежемесячное сопровождение семьи, в которой проживает
подопечный, что подразумевает:
контроль за деятельностью помощника (опекуна), в части исполнения
им обязанностей по уходу за подопечным;
обследование условий проживания подопечного с составлением акта
обследования по форме согласно приложению 10 к настоящему техническому
заданию. Обследование должно производиться в присутствии помощника
(опекуна);
социально-психологическое сопровождение семьи с целью
своевременного устранения возможных конфликтных ситуаций и напряженности
в семье, с последующим составлением заключения о психологической
совместимости помощника (опекуна) и подопечного;
консультирование подопечного, помощника (опекуна) или членов его
семьи по социально-психологическим и социально-правовым вопросам.
9. Требования к специалистам, оказывающим услуги
9.1. Специалисты, оказывающие услуги, должны отвечать следующим
квалификационным требованиям:
9.1.1 иметь высшее образование по специальности "Психология" для
оказания социально-психологических услуг;
9.1.2 иметь высшее профессиональное образование без предъявления
требований к стажу (опыту) работы или среднее профессиональное
образование по специальности социальная работа или юриспруденция без
предъявления требований к стажу (опыту) работы, или среднее
профессиональное образование по другим специальностям и стаж (опыт)
работы не менее двух лет в сфере социальной защиты населения для
оказания социально-правовой услуги.
Специалист, имеющий высшее профессиональное образование по
специальности социальная работа или среднее профессиональное образование
по другим специальностям и стаж (опыт) работы не менее двух лет в сфере
социальной защиты населения вправе консультировать подопечного,
помощника (опекуна) или членов его семьи лишь по вопросам социального
обслуживания населения.
10. Порядок организации деятельности
10.1. Исполнитель в целях организации деятельности:
10.1.1. проводит прием граждан по вопросам предоставления
социального обслуживания в соответствии с режимом работы,
согласованным с ТУ;
10.1.2. осуществляет информирование населения о порядке
предоставления социального обслуживания и кратности предоставления услуг;
10.1.3. ведет всю необходимую для предоставления отчетности ТУ
документацию;
10.1.4. ведет персонифицированный учет оказанных услуг в
программном продукте ИС "Реестр получателей социального обслуживания"
(далее - программный продукт). Дистрибутив программного продукта и
руководство пользователя программного продукта предоставляются
Исполнителю ТУ;
10.1.5. представляет в ТУ ежемесячно до 10 числа месяца, следующего
за отчетным, персонифицированные данные об оказанных социальных услугах
в электронном виде в формате, утвержденном ТУ;
10.1.6. представляет в ТУ ежемесячно, до 5 числа месяца, следующего
за отчетным, отчет о фактически оказанных услугах и реестр потенциальных
кандидатов в помощники (опекуны) и подопечные по форме согласно
приложению 1 к настоящему техническому заданию (далее - отчет; реестр).
Отчет и реестр за декабрь 2012 года Исполнитель представляет в ТУ до 22
декабря 2012 года;
10.1.7. информирует ТУ о фактах нарушения прав и законных интересов
подопечных, выявленных в ходе проведения обследования, в течение 1
рабочего дней с приложением соответствующего акта обследования;
10.2. ТУ в целях организации контроля за деятельностью Исполнителя
осуществляет:
10.2.1. прием и экспертизу отчетов и реестров (далее - отчетная
документация), подготовленных Исполнителем в течение 5 (пяти) рабочих
дней с даты представления отчетной документации;
10.2.2. направление на доработку отчетной документации в течение 1
(одного) рабочего дня после даты выявления:
расхождений между отчетной документацией Исполнителя и результатами
проведенной ТУ проверки;
несоответствия отчетной документации утвержденным ТУ формам;
10.2.3. оплату в течение 10 (десяти) банковских дней после дня
предъявления Исполнителем отчетной документации;
10.2.4. прием и рассмотрение обращений граждан на действия
(бездействия) Исполнителя;
10.3. ТУ в целях защиты прав и законных интересов подопечных,
надзора за деятельностью помощника (опекуна) осуществляет:
выявление и постановку на учет граждан, нуждающихся в установлении
над ними опеки или патронажа;
обращение в суд с заявлением о признании граждан недееспособными, а
также о признании подопечного дееспособным, если отпали основания, в
силу которых подопечный был признан недееспособным;
установление (прекращение) опеки или патронажа;
представление законных интересов недееспособных граждан в
отношениях с любыми лицами (в том числе в судах), если действия опекунов
по представлению законных интересов подопечных противоречат
законодательству Российской Федерации и (или) законодательству субъектов
Российской Федерации или интересам подопечных либо если опекуны не
осуществляют защиту законных интересов подопечных;
выдачу разрешений на совершение сделок с имуществом подопечных,
признанных в установленном порядке недееспособными;
заключение договора доверительного управления имуществом
подопечных, признанных в установленном порядке недееспособными;
проведение проверки условий жизни подопечных, соблюдения опекунами
и помощниками прав и законных интересов подопечных, исполнения опекунами
и помощниками требований к осуществлению ими прав и исполнению
обязанностей в соответствии с действующим законодательством;
10.4. ТУ при обнаружении ненадлежащего исполнения опекуном
обязанностей по охране имущества подопечного и управлению имуществом
подопечного (порча, ненадлежащее хранение имущества, расходование
имущества не по назначению, совершение действий, повлекших за собой
уменьшение стоимости имущества подопечного, и другое) составляет акт и
предъявляет требование к опекуну о возмещении убытков, причиненных
подопечному.
------------------------------
1, 2 С учетом состояния здоровья недееспособных подопечных письменные заявления от их имени в соответствии с п. 2 ст. 29, п. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации заполняют и/или подписывают их законные представители.
Приложение 1
к техническому заданию на оказание
социально-психологических,
социально-правовых услуг
Реестр
потенциальных кандидатов в помощники (опекуны)
|
N п/п |
Ф.И.О. кандидата в помощники (опекуны) |
Степень дееспособности |
Наличие судимости за преступления против личности |
Паспортные данные кандидата в помощники (опекуны) |
Адрес регистрации (фактического места проживания) |
Возраст |
Состав семьи (наличие родственников и место их фактического нахождения (супруг, дети, родители, братья, сестры, внуки) |
Источник дохода (место работы, пенсия) |
Размер постоянного дохода |
Краткая характеристика кандидата в помощники (опекуны) (семейное положение, наличие жилого помещения в собственности, наличие группы инвалидности и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: _____________ чел. | ||||||||||
Реестр
потенциальных кандидатов в подопечные для предоставления им социального обслуживания в виде материальной помощи
|
N п/п |
Ф.И.О. кандидата в подопечные |
Степень дееспособности |
Решение суда о признании гражданина недееспособным |
Данные об опекуне (Ф.И.О., N, дата приказа органа опеки о возложении обязанностей) |
Паспортные данные кандидата в подопечные |
Адрес регистрации (фактического места проживания) |
Возраст |
Состав семьи (наличие родственников и место их фактического нахождения (супруг, дети, родители, братья, сестры, внуки) |
Размер пенсии |
Группа инвалидности, степень утраты способности к самообслуживанию и (или) передвижению с указанием основного заболевания |
Краткая характеристика кандидата в подопечные (наличие жилого помещения в собственности, причины нетрудоспособности и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: _____________ чел. | |||||||||||
Приложение 2
к техническому заданию на оказание
социально-психологических,
социально-правовых услуг
Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края по __________________________
от _________________________________________
Дата рождения ______________________________
Паспорт: серия ___________ номер ___________
выдан "____" _______________________________
Адрес регистрации __________________________
____________________________________________
Адрес проживания ___________________________
____________________________________________
Телефон: дом. _____________ раб. ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне социальное обслуживание в виде материальной
помощи, в связи с установлением в отношении меня (указать форму
устройства: патронаж, опека) __________, так как по состоянию здоровья не
могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять
обязанности, нуждаюсь в постоянной посторонней помощи, обеспечении уходом
и лечением.
Прошу назначить мне (в зависимости от степени дееспособности
заявителя: помощника; опекуна) __________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники (опекуны))
паспорт: серия ___________ номер ____________, выдан "___" _____________,
зарегистрированного по адресу: __________________________________________
при условии совместного проживания с ним по адресу: ____________________.
Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:
1.1. Мне на праве собственности (индивидуальная, долевая (указать
размер доли), совместная собственность) либо праве пользования
(подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение:
квартира, часть квартиры, комната, жилой дом, часть
жилого дома, (подчеркнуть)
в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа) ______
_________________________________________________________________________
по адресу: ______________________________________________________________
1.2. Мне не принадлежит на праве собственности либо праве
пользования жилое помещение, местом жительства (фактического места
пребывания) является ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Правоустанавливающие документы на жилое помещение либо документы,
подтверждающие его отсутствие, прилагаются.
2. Семейное положение: не женат (не замужем), разведен(а), вдовец
(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)
3. Ф.И.О. супруга (супруги) _____________________________________________
4. Наличие близких родственников ________________________________________
5. Отношение родства с кандидатом в помощники (опекуны) _________________
6. Степень дееспособности _______________________________________________
Решением ___________ суда от "___" ______) ______ признан недееспособным,
_________________________________________________________________________
(реквизиты решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна)
в отношении меня установлена опека, опекуном назначен ___________________
7. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц ____________________________
8. Между мной и кандидатом в помощники (опекуны) отсутствуют
неприязненные отношения (пояснить)_______________________________________
_________________________________________________________________________
9. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.
С условиями предоставления социального обслуживания в форме материальной
помощи ознакомлен(а).
_________________ ________________(____________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
От имени и в интересах недееспособного подопечного в силу ч. 2 ст. 29,
ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации действует опекун
_________________ _________________(____________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Сведения по личному делу проверил, зарегистрировал в журнале
территориального управления "____" ____________ 20___ г. под N __________
специалист _____________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Приложение 3
к техническому заданию на оказание
социально-психологических,
социально-правовых услуг
Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по _________________________________________
от _________________________________________
Дата рождения ______________________________
Паспорт: ___________________________________
серия ______________ номер _________________
выдан "____" _______________________________
Адрес регистрации __________________________
____________________________________________
Адрес проживания ___________________________
____________________________________________
Телефон: дом. _____________ раб. ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, гр. _____________________________________________________________
(Ф.И.О. подопечного)
даю согласие на перечисление денежной выплаты в размере _________________
(________________________________________________________________) рублей
на счет N __________________ в отделении _______________________________,
назначенного мне помощника (опекуна) ____________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения помощника (опекуна))
паспорт: серия ______________ номер ________ выдан "_____" ______________
________________________________________________________________________,
зарегистрированного по адресу: __________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.
С условиями предоставления социального обслуживания в форме материальной
помощи ознакомлен(а).
________________ __________(___________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
От имени и в интересах недееспособного подопечного в силу ч. 2 ст. 29,
ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации действует опекун
________________ __________(___________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Сведения по личному делу проверил, зарегистрировал в журнале
территориального управления
"_____" _______________ 20___ г. под N _____ специалист _________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Приложение 4
к техническому заданию на оказание
социально-психологических,
социально-правовых услуг
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________
__________________ район ______________________ город ___________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Год рождения ____________________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________________
Состояние здоровья ______________________________________________________
(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)
Группа инвалидности _____________________________________________________
Заключение врачей-специалистов, заверенные личной печатью и подписью (с
указанием основного и сопутствующего диагноза)
Терапевт
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фтизиатр
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ФГ дата и N флюорокадра _________________________________________________
Хирург
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дерматовенеролог
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Гинеколог
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Окулист
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Невропатолог
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Стоматолог
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
КЭК с участием психиатра
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заключение ВК психоневрологического диспансера, а при отсутствии
его - районной больницы, с указанием рекомендуемого типа стационарного
учреждения социального обслуживания на руки престарелому (инвалиду)
и их родственникам не выдается - высылается почтой)
Результаты обследования на официальных бланках с указанием N и даты
1. Кал на яйца глист
2. Баканализ на патогенную микрофлору
3. Мазок на дифтерию
4. Общий анализ крови
5. Кровь на RW
6. Кровь на австрийский антиген
7. Данные о прививках против дифтерии
8. Анализ мокроты на МТБ (у кашляющих и выделяющих ее лиц)
М.П. "___" _______________ 20___ г. Главный врач поликлиники
Приложение 5
к техническому заданию на оказание
социально-психологических,
социально-правовых услуг
АКТ
обследования материально-бытового положения
_______________________________ "___" ______________ 20___ г.
наименование населенного пункта
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________ телефон ______________________
Зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________
Фактически проживает ____________________________________________________
Социальная категория ____________________________________________________
Награды _________________________________________________________________
Состояние здоровья:
физическое состояние ____________________________________________________
инвалидность ____________________________________________________________
Нуждаемость в медицинских препаратах ____________________________________
_________________________________________________________________________
В какой степени себя обслуживает ________________________________________
Основания для обследования ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Средний месячный доход (руб.) ___________________________________________
Заработанная плата ______________________________________________________
Пенсия __________________________________________________________________
Пособие _________________________________________________________________
Компенсация _____________________________________________________________
Алименты ________________________________________________________________
Субсидия ________________________________________________________________
Состав семьи, проживающей совместно:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Родственное отношение к подопечному |
Место работы, должность |
Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный квартиросъемщик жилплощади/собственник жилья (нужное
подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Жилое помещение:
- отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие, нет
жилья (нужное подчеркнуть)
- кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)
Ведомственная принадлежность ____________________________________________
Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)
Водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное
подчеркнуть) ____________________________________________________________
________________________________________________ (указать расстояние в м)
Размер жилой площади: общая _______________ жилая _______________________
Количество комнат _______________________________________________________
Санитарное состояние ____________________________________________________
Характеристика жилого помещения: ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть)
Подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси (нужное
подчеркнуть) ____________________________________________________________
Огород __________________________________________________________________
Кто из близких родственников (муж, жена, сын, дочь) проживает отдельно,
их возраст ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кто из родственников посещает гражданина(ку) ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Отношения с родственниками ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Обследование провели:
_____________________ _______________ _______________________
(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)
_____________________ _______________ _______________________
(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)
_____________________ _______________ _______________________
(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)
Заключение: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель территориального управления
М.П.
Приложение 6
к техническому заданию на оказание
социально-психологических,
социально-правовых услуг
Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края по __________________________
от _________________________________________
Дата рождения ______________________________
Паспорт: серия ___________ номер ___________
выдан "____" _______________________________
Адрес регистрации __________________________
____________________________________________
Адрес проживания ___________________________
____________________________________________
Телефон: дом. _____________ раб. ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить меня (в зависимости от степени дееспособности
подопечного: помощником; опекуном) ______________________________________
над ____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. подопечного, дата рождения подопечного)
признанным недееспособным по решению ____________ суда от "___" ________,
паспорт: серия ______________ номер __________ выдан "___" _____________,
зарегистрированным по адресу: ___________________________________________
при условии совместного проживания с подопечным по адресу: ______________
Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:
1.1. Мне на праве собственности (индивидуальная, долевая _______ (указать
размер доли), совместная собственность) либо праве пользования
(подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение:
квартира, часть квартиры, комната, жилой дом, часть
жилого дома, (подчеркнуть)
в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа) ______
_________________________________________________________________________
по адресу: ______________________________________________________________
1.2. Мне не принадлежит на праве собственности либо праве
пользования жилое помещение, местом жительства (фактического места
пребывания) является ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Правоустанавливающие документы на жилое помещение либо документы,
подтверждающие его отсутствие, прилагаются.
2. Семейное положение: не женат (не замужем), разведен(а), вдовец
(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)
3. Ф.И.О. супруга (супруги) _____________________________________________
4. Наличие близких родственников ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Наличие несовершеннолетних детей _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Отношение родства с подопечным _______________________________________
7. Степень дееспособности _______________________________________________
8. Судимость за преступления против личности или подобные
преступления, привлечение к уголовной ответственности ___________________
9. Степень злоупотребления спиртными напитками, наркотическими
средствами ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Имею постоянный источник дохода (место работы, дата начала
работы, размер дохода в месяц) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Пенсионер, размер пенсии в месяц ____________________________________
12. Между мной и подопечным отсутствуют неприязненные отношения
(пояснения) _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Я, __________________________________________________________________
полностью осведомлен(а) об обязанностях помощника (опекуна) в
отношении подопечного в соответствии со ст. 41 (ст. 29, 31-32, 35-37)
Гражданского кодекса Российской Федерации, обязуюсь заботиться о
содержании своего подопечного, об обеспечении его уходом и лечением,
защищать его права и интересы, извещать орган опеки и попечительства о
перемене своего места жительства, а также места жительства подопечного.
14. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
С условиями предоставления социального обслуживания в форме
материальной помощи ознакомлен(а).
__________________ _______________(_____________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Сведения по личному делу проверил, зарегистрировал в журнале
территориального управления "____" ____________ 20___ г. под N __________
специалист ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Приложение 7
к техническому заданию на оказание
социально-психологических,
социально-правовых услуг
Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по _________________________________________
от _________________________________________
Дата рождения ______________________________
Паспорт: ___________________________________
серия ______________ номер _________________
выдан "____" _______________________________
Адрес регистрации __________________________
____________________________________________
Адрес проживания ___________________________
____________________________________________
Телефон: дом. _____________ раб. ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, гр. _____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
прихожусь ______________________________________________________________,
(Ф.И.О. помощника (опекуна))
кандидату в помощники (опекуны)) _______________________________________,
(указать степень родства)
даю согласие на осуществление им(ею) ____________________________________
(патронажа, опеки (нужное указать)
над _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. подопечного)
при условии их совместного проживания по адресу: ________________________
________________________________________________________________________.
С условиями предоставления социального обслуживания в форме
материальной помощи ознакомлен(а).
__________________ _______________(_____________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Сведения по личному делу проверил, зарегистрировал в журнале
территориального управления
"_____" _______________ 20___ г. под N ______ специалист ________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Приложение 8
к техническому заданию на оказание
социально-психологических,
социально-правовых услуг
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
кандидата в помощники (опекуны)
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Год рождения ____________________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________________
Группа инвалидности _____________________________________________________
Заключения врачей-специалистов, заверенные личной печатью и
подписью (с указанием основного и сопутствующего диагноза)
|
Специалисты |
Заключение |
Дата осмотра |
Подписи специалистов и личная печать |
|
1.Терапевт |
Выявлено Не выявлено |
|
|
|
2. Нарколог |
Выявлено Не выявлено |
|
|
|
3. Психиатр |
Выявлено Не выявлено |
|
|
|
4. Фтизиатр |
Выявлено Не выявлено |
|
|
Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено"
или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний,
указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением
Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.
Заключение о возможности исполнения обязанностей помощника (опекуна)
по состоянию здоровья ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата заключения _________________________________________________________
Подпись руководителя медицинского учреждения ______________(____________)
Гербовая печать учреждения
Приложение 9
к техническому заданию на оказание
социально-психологических,
социально-правовых услуг
ДОГОВОР N _____
об осуществлении ухода за подопечным
___________________ "___" _____________ 20___ г.
Территориальное управление Министерства социального развития
Пермского края по __________ (либо межрайонное территориальное управление
Министерства социального развития Пермского края) в лице руководителя
территориального управления ____________________________________________,
действующего на основании _____________, далее именуемое "Территориальное
управление" с одной стороны, ____________________________________________
(наименование поставщика услуг)
в лице _________________________________________________________________,
действующего на основании _________, далее именуемое "Поставщик услуг" со
второй стороны, и _______________________________________________________
(Ф.И.О. помощника (опекуна))
_________ года рождения, паспорт: серия _______ N ______, выдан _________
_______________________, зарегистрированный по адресу: __________________
_________________________________________________________________________
далее именуемый "Исполнитель", с другой стороны, вместе далее
именуемые "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем.
1. Предмет договора
Исполнитель обязуется осуществлять уход за _________________________
_________________________________________________________________________
(указать категорию гражданина в соответствии с приказом
Министерства социального Пермского края от 12.01.2009 N СЭД-33-01-01-264
"О социальном обслуживании в виде материальной помощи")
_________________________________________________________________________
____________________________________________________ (далее - подопечный)
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. подопечного)
_________ года рождения, паспорт: серия _______ N ______, выдан _________
_______________________, зарегистрированным по адресу: __________________
________________________________________________________________________,
признанным по решению ______________ суда от ____________ недееспособным,
в отношении которого Исполнитель исполняет обязанности (помощника,
опекуна - нужное указать) ____________3
в соответствии с _______________________________________________________,
(указать реквизиты постановления, решения, приказа органа опеки и
попечительства)
Территориальное управление, ответственное за реализацию полномочий
по опеке и попечительству, в соответствии с действующим законодательством
осуществляет: надзор за деятельностью Исполнителя и контроль за
качеством услуг, предоставляемых Поставщиком услуг. Поставщик услуг
осуществляет непосредственное сопровождение семьи в соответствии с
пунктом 2.3 настоящего договора.
2. Права и обязанности
2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1. проживать совместно с подопечным по адресу: _________________
________________________________________________________________________;
2.1.2. создавать необходимые комфортные условия для проживания
подопечного, заботиться о нем;
2.1.3. обеспечивать уход за подопечным с соблюдением правил личной
гигиены и санитарии, обеспечивать регулярное наблюдение подопечного
врачами-специалистами в соответствии с медицинскими рекомендациями и
состоянием здоровья подопечного;
2.1.4. уважать право подопечного на свободу совести и свободу
вероисповедания;
2.1.5. уважать право подопечного на собственное мнение, собственное
достоинство;
2.1.6. извещать Территориальное управление о возникновении
неблагоприятных условий для содержания подопечного и конфликтных
ситуациях в семье;
2.1.7. извещать письменно Территориальное управление не позднее 3
(трех) дней со дня наступления события о смене места фактического
нахождения подопечного: на период лечения в медицинской организации,
оздоровления в санаторно-курортной организации, отъезда к родственникам,
а также в случаях ухода подопечного, переезда за пределы муниципального
района (городского округа) или смерти подопечного;
2.1.8. вести здоровый образ жизни, не злоупотреблять спиртными
напитками, не употреблять наркотические, токсические, психотропные
вещества.
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. с согласия подопечного или по его устному поручению
совершать действия, направленные на удовлетворение бытовых потребностей
подопечного, его содержание (покупка продуктов питания, одежды,
лекарственных препаратов, предметов личной гигиены, предметов домашнего
обихода, оплата жилого помещения и коммунальных услуг и т.д.).
Распоряжаться имуществом, в том числе денежными средствами
подопечного, признанного в установленном порядке недееспособным, с
предварительного разрешения территориального управления4;
2.2.2. в установленном законодательством порядке выступать в защиту
прав и законных интересов подопечного во взаимоотношениях с любыми
лицами, в том числе в судах;
2.2.3. с целью решения проблем подопечного запрашивать от
соответствующих организаций медицинские, социально-психологические
консультации, экстренную и систематическую медицинскую помощь и лечение.
2.3. Поставщик услуг обязан:
2.3.1. осуществлять регулярное (не реже 1 раза в месяц)
сопровождение деятельности Исполнителя в части исполнения, возложенных
на него обязанностей с оформлением акта обследования;
2.3.2. осуществлять регулярное социально-психологическое
сопровождение семьи с целью своевременного устранения возможных
конфликтных ситуаций и напряженности в семье Исполнителя, с последующим
составлением заключения о психологической совместимости Исполнителя и
подопечного;
2.3.3. о фактах нарушения прав и законных интересов подопечных,
выявленных в ходе проведения обследования, сообщить в Территориальное
управление в течение 1 рабочего дней с приложением соответствующего акта
обследования;
2.3.4. проводить социально-психологическое и социально-правовое
консультирование подопечного, Исполнителя и членов семьи Исполнителя,
проживающих совместно с ним. Кратность консультативных услуг
предусмотрена действующим законодательством.
2.4. Территориальное управление обязано:
2.4.1. осуществлять защиту прав и законных интересов граждан,
нуждающихся в установлении над ними опеки или патронажа и граждан,
находящихся под опекой или патронажа, посредством:
- выявления и постановки на учет граждан, нуждающихся в
установлении над ними опеки или патронажа;
- обращения в суд с заявлением о признании гражданина
недееспособным, а также признании подопечного дееспособным, если отпали
основания, в силу которых подопечный был признан недееспособным;
- установления (прекращения) опеки или патронажа;
- представления законных интересов недееспособных граждан в
отношениях с любыми лицами (в том числе в судах), если действия опекунов
по представлению законных интересов подопечных противоречат
законодательству Российской Федерации и (или) законодательству субъектов
Российской Федерации или интересам подопечных либо если опекуны не
осуществляют защиту законных интересов подопечных;
2.4.2. осуществлять надзор за деятельностью опекунов и помощников
посредством:
- выдачи в соответствии с Федеральным законом от 24 апреля 2008 г.
N 48-ФЗ "Об опеке или попечительстве" разрешений на совершение сделок с
имуществом подопечных, признанных в установленном порядке
недееспособными;
- заключения договора доверительного управления имуществом
подопечных, признанных в установленном порядке недееспособными;
- проведения проверки условий жизни подопечных, соблюдения
опекунами и помощниками прав и законных интересов подопечных, исполнения
опекунами и помощниками требований к осуществлению ими прав и исполнению
обязанностей в соответствии с действующим законодательством;
2.4.3. осуществлять контроль за сохранностью имущества подопечных;
2.4.4. территориальное управление при обнаружении ненадлежащего
исполнения опекуном обязанностей по охране имущества подопечного и
управлению имуществом подопечного (порча, ненадлежащее хранение
имущества, расходование имущества не по назначению, совершение действий,
повлекших за собой уменьшение стоимости имущества подопечного, и другое)
обязано составить акт и предъявить требование к опекуну о возмещении
убытков, причиненных подопечному.
3. Порядок разрешения споров
Споры, возникающие между Сторонами в процессе исполнения договора,
разрешаются Сторонами путем переговоров, а при невозможности достижения
взаимного согласия - в судебном порядке.
4. Ответственность сторон
За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязанностей по
договору Стороны несут ответственность в соответствии с действующим
законодательством.
5. Заключительные положения
5.1. Дополнительные условия договора: ______________________________
_________________________________________________________________________
5.2. Договор вступает в силу со дня его подписания и действует по
20 декабря 2012 года.
5.3. Договор может быть расторгнут досрочно по следующим основаниям:
- письменного заявления подопечного об отказе от социального
обслуживания и/или Исполнителя, осуществляющего ненадлежащих за ним уход;
- письменное заявление Исполнителя об отказе исполнять обязанностей
помощника (опекуна);
- свидетельство о смерти Исполнителя или подопечного;
- вступившее в силу решение суда о признании Исполнителя или
подопечного безвестно отсутствующими, об объявлении одного из них
умершим;
- вступившее в силу решение суда о признании Исполнителя
недееспособным;
- акт обследования материально-бытовых условий жизни совместно
проживающих Исполнителя и подопечного, в котором будет зафиксирован факт
ненадлежащего осуществления Исполнителем, возложенных на него
обязанностей либо факт раздельного проживания Исполнителя и подопечного;
- письменное извещение Исполнителя о переезде Исполнителя и
подопечного за пределы муниципального района (городского округа).
5.4. Договор составлен в ______ экземплярах, каждый из которых имеет
одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
Реквизиты сторон:
Территориальное управление ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование, юридический адрес, банковские реквизиты)
____________________________________________(___________________________)
(подпись должностного лица) (расшифровка подписи)
"___" _________________ 20___ г.
Поставщик услуг _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование, юридический адрес, банковские реквизиты)
____________________________________________(___________________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" _____________ 20___ г.
Исполнитель _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., домашний адрес)
____________________________________________(___________________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" _____________ 20___ г.
------------------------------
3 Статус и перечень основных обязанностей помощника (опекуна) определены статьей 41 (29, 31-32, 35-37) Гражданского кодекса Российской Федерации.
4 Статья 37 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст.ст. 19-21 Федерального закона от 24 апреля 2008 г. N 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве".
Приложение 10
к техническому заданию на оказание
социально-психологических,
социально-правовых услуг
АКТ
обследования
_______________________________ "___" ____________ 20___ г.
наименование населенного пункта
Комиссия в составе:
1. _____________________________________________________________________,
2. _____________________________________________________________________,
3. _____________________________________________________________________,
составила настоящий акт о выполнении помощником, возложенных на него
обязанностей по осуществлению ухода за подопечным.
Помощник (опекун) _______________________________________________________
Дата рождения __________________________ телефон ________________________
Зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________
Фактически проживает ____________________________________________________
Подопечный ______________________________________________________________
Дата рождения __________________________ телефон ________________________
Зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________
Фактически проживает ____________________________________________________
Время проведения проверки __________________________________________
В ходе проверки выявлено:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обследование провели:
___________________ _________________ ______________________
(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)
___________________ _________________ ______________________
(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)
___________________ _________________ ______________________
(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)
Обследование проведено в присутствии (указать Ф.И.О. помощника и членов
его семьи):
_______________________________ ___________ ______________________
(помощник (опекун)) (подпись) (И.О. Фамилия)
_______________________________ ___________ ______________________
(член семьи помощника (опекуна)) (подпись) (И.О. Фамилия)
_______________________________ ___________ ______________________
(член семьи помощника (опекуна)) (подпись) (И.О. Фамилия)
_______________________________ ___________ ______________________
(член семьи помощника (опекуна)) (подпись) (И.О. Фамилия)
Заключение: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель территориального управления
М.П.