Приложение

Приложение

к постановлению

главы Чайковского

муниципального района

от 21 октября 2010 г. N 2614

                                   Председателю межведомственной комиссии

                                   по назначению ежемесячного пособия

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   паспорт ______________________________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу производить выплату пособия на ребенка _______________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     Дошкольное    образовательное    учреждение    не   посещает   ввиду

(нужное отметить):

отсутствия мест в муниципальном (бюджетном или автономном) дошкольном образовательном учреждении по месту жительства
возможности воспитывать ребенка дома
медицинских показаний
посещения ребенком негосударственного образовательного учреждения
другое

     Рассчитываю    расходовать    ежемесячное   пособие  на  воспитание,

образование  и  развитие  ребенка  (посещение  занятий,  кружков, клубов,

секций    и  т.п.  в  дошкольных  образовательных  учреждениях  и  других

организациях    и   учреждениях)  и  проведение  психолого-педагогической

диагностики   развития  ребёнка  в  учреждениях,  предоставляющих  услугу

дошкольного образования.

     Обязуюсь  в десятидневный срок сообщать куратору проекта (специалист

отдела  дошкольного  образования) о поступлении ребенка в детский сад, об

обстоятельствах,  связанных  с  изменениями регистрации места жительства,

фамилии,  расчетного  счета  и  сведений  о  ребенке  (изменение фамилии,

имени, отчества, смерти ребенка).

     Согласен  на  сбор,  систематизацию,  хранение  и передачу следующих

персональных   данных:  фамилия,  имя,  отчество,  регистрация  по  месту

проживания,  серия,  номер,  дата и место выдачи паспорта, ИНН, реквизиты

банковского  счета.  Также на время выплаты пособия даю согласие на сбор,

систематизацию,    хранение   и  передачу  персональных  данных  о  своем

несовершеннолетнем(их)    ребенке    (детях):   фамилия,  имя,  отчество,

регистрация  по  месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и место выдачи

свидетельства о рождении.

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

     Получение пособия планирую до ______________________ 20____ года.

______________                    ______________ (______________________)

   (дата)                           (подпись)          (расшифровка)

     Обязуюсь,  в соответствии с Порядком выплаты пособий семьям, имеющим

детей  в  возрасте  от  1,5  лет  до  5  лет,  не  посещающих  дошкольные

образовательные   учреждения,  возвратить  излишне  выплаченные  суммы  в

качестве  пособий  по  требованию  управления  общего и профессионального

образования  администрации Чайковского муниципального района в течение 30

дней  со  дня  получения извещения о возврате излишне выплаченной суммы в

качестве  пособия,  а в случае несогласия, указанные суммы будут взысканы

в судебном порядке.

     На  время  взыскания  излишне  выплаченных сумм в качестве пособий в

судебном порядке, выплаты приостанавливаются.

     С  Порядком  выплаты пособий семьям, имеющим детей в возрасте от 1,5

лет  до  5  лет,  не  посещающих  дошкольные  образовательные учреждения,

ознакомлен(а)

______________                    ______________ (______________________)

   (дата)                           (подпись)          (расшифровка)