Приложение 6. Заявление о назначении помощником, опекуном

Приложение 6

к техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг

                           Начальнику территориального управления

                           Министерства социального развития

                           Пермского края по ____________________________

                           от ___________________________________________

                           Дата рождения ________________________________

                           Паспорт: серия ___________ номер _____________

                           выдан "______" _______________________________

                           Адрес регистрации ____________________________

                           ______________________________________________

                           Адрес проживания _____________________________

                           ______________________________________________

                           Телефон: дом. ________________ раб. __________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить меня   (в   зависимости  от  степени  дееспособности

подопечного: помощником; опекуном) ______________________________________

над ____________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. подопечного, дата рождения подопечного)

признанным недееспособным по решению __________ суда от "__" ___________,

паспорт: серия ________ номер ________ выдан "___" _____________________,

зарегистрированным по адресу: ___________________________________________

при условии совместного проживания с подопечным по адресу: ______________

     Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

     1.1. Мне на праве собственности (индивидуальная, долевая ___________

(указать размер доли), совместная собственность)  либо  праве пользования

(подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение:

     квартира, часть квартиры, комната, жилой дом,   часть  жилого  дома,

(подчеркнуть)

     в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа) _

_________________________________________________________________________

     по адресу: _________________________________________________________

     1.2. Мне не  принадлежит   на   праве   собственности   либо   праве

пользования жилое помещение,  местом  жительства   (фактического    места

пребывания) является ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правоустанавливающие документы на жилое  помещение  либо  документы,

подтверждающие его отсутствие, прилагаются.

     2. Семейное положение: не женат (не замужем),   разведен(а),  вдовец

(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

     3. Ф.И.О. супруга (супруги) ________________________________________

     4. Наличие близких родственников ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Наличие несовершеннолетних детей ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Отношение родства с подопечным __________________________________

     7. Степень дееспособности __________________________________________

     8. Судимость    за   преступления   против  личности   или  подобные

преступления, привлечение к уголовной ответственности ___________________

_________________________________________________________________________

     9. Степень   злоупотребления  спиртными   напитками,  наркотическими

средствами ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Имею постоянный источник дохода   (место  работы,  дата   начала

работы, размер дохода в месяц) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Пенсионер, размер пенсии в месяц _______________________________

     12. Между мной и  подопечным   отсутствуют  неприязненные  отношения

(пояснения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Я, _____________________________________________________________

полностью осведомлен(а)  об обязанностях помощника (опекуна)  в отношении

подопечного в соответствии со ст. 41 (ст. 29, 31-32, 35-37)  Гражданского

кодекса Российской Федерации, обязуюсь заботиться  о   содержании  своего

подопечного, об обеспечении его уходом и лечением, защищать его  права  и

интересы, извещать орган опеки и попечительства о перемене  своего  места

жительства, а также места жительства подопечного.

     14. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     С условиями   предоставления   социального   обслуживания   в  форме

материальной помощи ознакомлен(а).

______________________      ___________     (____________________)

        (дата)               (подпись)      (расшифровка подписи)

     Сведения по  личному  делу   проверил,   зарегистрировал   в журнале

территориального управления "____" _______ 200__ г. под N _______________

специалист ______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)