Приложение 2. Заявление подопечного о предоставлении социального обслуживания, в связи с установлением в отношении него патронажа (опеки), в котором подопечный подтверждает свое согласие относительно кандидатуры помощника (опекуна) при условии совместного с ним проживания

Приложение 2

к техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг

                           Начальнику территориального управления

                           Министерства социального развития

                           Пермского края по _____________________________

                           от ____________________________________________

                           Дата рождения _________________________________

                           Паспорт: серия ___________ номер ______________

                           выдан "______" ________________________________

                           Адрес регистрации _____________________________

                           _______________________________________________

                           Адрес проживания ______________________________

                           _______________________________________________

                           Телефон: дом. ________________ раб. ___________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу предоставить мне социальное обслуживание в  виде  материальной

 помощи,  в  связи  с  установлением  в  отношении  меня    (указать форму

 устройства: патронаж, опека) ___________________________________________,

      так как по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять  и

 защищать свои  права  и  исполнять  обязанности,  нуждаюсь  в  постоянной

 посторонней помощи, обеспечении уходом и лечением.

      Прошу  назначить  мне  (в  зависимости  от  степени   дееспособности

 заявителя: помощника; опекуна) __________________________________________

 ________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники (опекуны))

      паспорт: серия ________ номер ________, выдан "______" ____________,

      зарегистрированного по адресу: _____________________________________

      при условии совместного проживания с ним по адресу: _______________.

      Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

      1.1. Мне на праве собственности  (индивидуальная,  долевая  ________

 (указать размер доли), совместная собственность) либо  праве  пользования

 (подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение:

      квартира, часть квартиры, комната, жилой  дом,  часть  жилого  дома,

 (подчеркнуть)

      в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа) _

 _________________________________________________________________________

      по адресу: _________________________________________________________

      1.2.  Мне  не  принадлежит  на  праве   собственности     либо праве

 пользования  жилое  помещение,  местом  жительства  (фактического   места

 пребывания) является ____________________________________________________

 _________________________________________________________________________

      Правоустанавливающие документы на жилое  помещение  либо  документы,

 подтверждающие его отсутствие, прилагаются.

      2. Семейное положение: не женат (не  замужем),  разведен(а),  вдовец

 (вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

      3. Ф.И.О. супруга (супруги) ________________________________________

      4. Наличие близких родственников ___________________________________

      5. Отношение родства с кандидатом в помощники (опекуны) ____________

      6. Степень дееспособности _________________________________

      Решением ____________________ суда от  "___"  _____________  признан

 недееспособным, _________________________________________________________

    (реквизиты решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна)

 в    отношении    меня    установлена    опека,         опекуном назначен

 _________________________________________________________________________

      7. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц _______________________

      8.  Между  мной  и  кандидатом  в  помощники  (опекуны)  отсутствуют

 неприязненные отношения (пояснить) ______________________________________

 _________________________________________________________________________

      9. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

      С  условиями  предоставления  социального   обслуживания     в форме

 материальной помощи ознакомлен(а).

 ________________            ___________ (_________________)

       (дата)                 (подпись) (расшифровка подписи)

 От имени и в интересах недееспособного подопечного в  силу  ч. 2  ст. 29,

 ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации действует опекун

 ________________            ___________ (_________________)

       (дата)                 (подпись) (расшифровка подписи)

 Сведения  по   личному   делу   проверил,   зарегистрировал   в   журнале

 территориального управления "____" ____ 20__ г. под  N ______  специалист

 ________________________________________________________________________.

                         (фамилия, имя, отчество)