Приложение 8. Медицинское заключение кандидата в помощники (опекуны)

Приложение 8

к техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

                     кандидата в помощники (опекуны)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________________

Заключения врачей-специалистов, заверенные личной печатью и подписью   (с

указанием основного и сопутствующего диагноза)

Специалисты	Заключение	Дата осмотра	Подписи специалистов и личная печать
1. Терапевт	Выявлено Не выявлено
2. Нарколог	Выявлено Не выявлено
3. Психиатр	Выявлено Не выявлено
4. Фтизиатр	Выявлено Не выявлено

     Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или

"не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных

в   Перечне   заболеваний,  утвержденном   постановлением   Правительства

Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.

     Заключение о возможности исполнения обязанностей помощника (опекуна)

по состоянию здоровья ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заключения _________________________________________________________

Подпись руководителя медицинского учреждения ___________ (_______________)

Гербовая печать учреждения