Приложение 5. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение 5

к техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг

                               АКТ

            обследования материально-бытового положения

________________________________               "___" ___________ 200__ г.

 наименование населенного пункта

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения _______________________________ телефон ___________________

Зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

Фактически проживает ____________________________________________________

Социальная категория ____________________________________________________

Награды _________________________________________________________________

Состояние здоровья:

физическое состояние ____________________________________________________

инвалидность ____________________________________________________________

Нуждаемость в медицинских препаратах ____________________________________

_________________________________________________________________________

В какой степени себя обслуживает ________________________________________

Основания для обследования ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Средний месячный доход (руб.) ___________________________________________

Заработанная плата ______________________________________________________

Пенсия __________________________________________________________________

Пособие _________________________________________________________________

Компенсация _____________________________________________________________

Алименты ________________________________________________________________

Субсидия ________________________________________________________________

Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к подопечному	Место работы, должность	размер		Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу)
					Заработной платы, стипендии	Пенсии

Ответственный    квартиросъемщик    жилплощади/собственник  жилья (нужное

подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилое помещение:

- отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом,  общежитие, нет

жилья (нужное подчеркнуть)

- кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)

Ведомственная принадлежность ____________________________________________

Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)

Водоснабжение: холодное и горячее,  холодное,  колодец,  колонка  (нужное

подчеркнуть) ___________________________________ (указать расстояние в м)

Размер жилой площади: общая ______________ жилая ________________________

Количество комнат _______________________________________________________

Санитарное состояние ____________________________________________________

Характеристика жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть)

Подсобное хозяйство: коровы,  свиньи,  козы,  овцы,  куры,  гуси  (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

Огород __________________________________________________________________

Кто из близких родственников (муж, жена, сын, дочь)  проживает  отдельно,

их возраст ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кто из родственников посещает гражданина(ку) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отношения с родственниками ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели:

_____________________      ___________________    _______________________

     (должность)                 (подпись)              (И.О. Фамилия)

_____________________      ___________________    _______________________

     (должность)                 (подпись)              (И.О. Фамилия)

_____________________      ___________________    _______________________

     (должность)                 (подпись)              (И.О. Фамилия)

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель территориального управления

М.П.