Приложение 29. Заявление о разрешении на распоряжение денежными средствами подопечного

Приложение 29

к Административному регламенту

Министерства социального развития

Пермского края по исполнению

государственной функции по опеке

и попечительству

                                   Начальнику территориального управления

                                   Министерства    социального   развития

                                   Пермского края по ____________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспорт: серия __________ N __________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: дом. _______ раб. ___________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить распоряжение денежными средствами в размере (цифрами

и прописью) _____________________________________________________________

со счета (указать номер счета, номер филиала и отделения банка) _________

_________________________________________________________________________

принадлежащими подопечному ______________________________________________

                                        (Ф.И.О. подопечного)

_________________________________________________________________________

   (источник денежных средств: пенсия, наследство, материальная помощь

                                 и т.д.))

Дата рождения подопечного _______________________________________________

Паспорт подопечного _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства подопечного ______________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные средства будут расходованы на следующие цели (указать конкретные

цели расходования средств) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С закрытием счета, без закрытия счета (нужное подчеркнуть).

С переводом денежных средств на счет N __________________________________

_________________________________________________________________________

                        (подопечного, опекуна)

Обязуюсь в течение 1 календарного месяца   после  расходования   денежных

средств (перечисления денежных средств на счет) представить  в  орган  по

опеке и попечительству  в   отношении  совершеннолетних   лиц   отчет   и

документы,    подтверждающие    расходование   средств (перевод  денежных

средств).

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

___________________________       _______________ (_____________________)

          (дата)                     (подпись)     (расшифровка подписи)