Приложение 2. Форма заявления о предоставлении разрешения на проведение региональной лотереи

Приложение 2

к Административному регламенту

Министерства развития

предпринимательства и торговли

Пермского края по предоставления

государственной услуги по выдаче

разрешений на проведение региональных

лотерей, рассмотрению уведомлений о

проведении стимулирующих лотерей

С изменениями и дополнениями от:

24 июня 2011 г., 2 августа 2012 г.

Форма

Заявление
о предоставлении разрешения на проведение региональной лотереи

     Прошу выдать _______________________________________________________

                                    полное наименование

_________________________________________________________________________

            юридического лица, организационно-правовая форма

разрешение на проведение лотереи ________________________________________

                                         вид, наименование лотереи

_________________________ сроком ________________________________________

                                         сроки проведения лотереи

ИНН _________________________ КПП _______________________________________

Местонахождение юридического лица: индекс _________, город _____________,

улица _______________, N дома ______, контактный телефон _______________,

Почтовый адрес (согласно Уставу): индекс _________, город ______________,

улица ___________, N дома _________, контактный телефон _________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Расчетный счет ____________________ Кор. счет ___________________________

БИК _________________ ОКПО _________________ ОКВЭД ______________________

Прилагаемые документы:

1. Условия лотереи на ______ л.

2. Нормативы распределения выручки от проведения лотереи    (в процентах)

на ______ л.

3. Макет лотерейного билета (квитанции, иного предусмотренного  условиями

лотереи документа)     с описанием   обязательных требований к нему и при

необходимости   способов защиты лотерейного билета от подделки, а также с

описанием нанесенных на него скрытых надписей,      рисунков   или знаков

на ______ л.

4. Правила идентификации лотерейного билета при выплате, передаче     или

предоставлении выигрыша на ______ л.

5. Технико-экономическое обоснование проведения лотереи на    весь период

ее проведения     с указанием       источников финансирования расходов на

организацию лотереи,     проведение   лотереи и с расчетом предполагаемой

выручки от проведения лотереи на ______ л.

6. Описание и технические характеристики         лотерейного оборудования

на _______ л.

7. Утратил силу.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 7

8. Копии учредительных документов на ______ л.

9. Порядок учета распространенных и нераспространенных лотерейных билетов

на ______ л.

10. Порядок возврата, хранения,    уничтожения или использования в других

тиражах нераспространенных лотерейных билетов на _______ л.

11. Порядок изъятия нераспространенных лотерейных билетов на _________ л.

12. Порядок     хранения невостребованных     выигрышей      и порядок их

востребования по истечении сроков получения выигрышей на _________ л.

Заявление и документы сдал:            Заявление и документы принял:

Дата "__" ____________ 20__ г.         Дата "__" ____________ 20__ г.

Подпись ________________________       Подпись ________________________

________________________________       ________________________________

        Ф.И.О. заявителя                        Ф.И.О. специалиста

________________________________       ________________________________

должность и (или) реквизиты доверенности            должность