Приложение 3. Наградной лист

Приложение 3
к Положению о нагрудном знаке
"Почетный труженик Березовского района"

                            Наградной лист

         Нагрудный знак "Почетный труженик Березовского района"

1. Фамилия    ___________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы, осуществления деятельности) _________

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения _____________________

                  (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

5. Образование __________________________________________________________

 (образование, специальность по диплому, наименование учебного заведения,

                              год окончания)

_________________________________________________________________________

6. Какими    наградами,    почетными    званиями    автономного   округа,

муниципального образования автономного округа награжден(а) ______________

_________________________________________________________________________

            (вид награды, почетного звания и год награждения)

7. Домашний адрес _______________________________________________________

                    (индекс, улица, дом, корпус, квартира, город (село),

                             муниципальное образование, регион)

_________________________________________________________________________

8. Общий стаж работы в Березовском районе _______________________________

9. Стаж работы в данном коллективе ______________________________________

10. Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению _____________________________________________________________

Кандидатура ______________________________ к награждению нагрудным знаком

           (фамилия, инициалы награждаемого)

"Почетный  труженик  Березовского  района"  рекомендована общим собранием

коллектива ______________________________________________________________

                              (наименование организации)

Протокол N ___________________________ от "___" ________________ 20___ г.

Руководитель предприятия, учреждения, организации

____________________________________      _______________________________

            (подпись)                           (фамилия, инициалы)

"___" _________________ 20____ г.

М.П.