Приложение N 5. Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 5

к приказу министерства здравоохранения

Пермского края

от 8 июля 2011 г. N СЭД-34-01-06-248

                             Форма заявления                             

              о переоформлении свидетельства об аккредитации             

     В  министерство  здравоохранения  Пермского  края на продление срока

действия  свидетельства  об  аккредитации в качестве эксперта, экспертной

организации     (нужное    подчеркнуть),    привлекаемых    министерством

здравоохранения Пермского края к проведению мероприятий по контролю

     1. От ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

        юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

     2. Информация  о  свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной

организации: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

          (срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

 юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано

                      свидетельство об аккредитации)

_________________________________________________________________________

     (вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

         привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

     3. Основания переоформления:

     а)

_________________________________________________________________________

      (реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

  изменение ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии,

             имени, отчества эксперта или места его жительства)

     б)

_________________________________________________________________________

                      (изменение вида деятельности)

     4. Информация о заявителе:

     (заполняется в случае оснований указанных в подпункте "а" пункта   3

настоящего заявления): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

         юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

     Адрес места нахождения: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

и места осуществления деятельности: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются  почтовые  адреса места нахождения и