Приложение

Приложение

к постановлению

Правительства Пермского края

от 4 октября 2011 г. N 735-п

"Приложение 3

к Положению о порядке предоставления

жилых помещений в общежитиях

специализированного жилищного фонда

Пермского края

_________________________________________________________________________

        (наименование государственного унитарного предприятия или

        государственного учреждения Пермского края - наймодателя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

    на предоставление жилого помещения в общежитии специализированного   

                      жилищного фонда Пермского края

1. Фамилия, имя, отчество: ____________________________________

_______________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения __________________ 3. Пол _________________

4. Место рождения _______________________________________________________

                        республика, край, область, населенный пункт

5. Место жительства (регистрации) _______________________________________

                     индекс, республика, край, область, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                  улица, дом, корпус, квартира, телефон

6. Телефон ___________________________________________

7. Гражданство _______________________________________

8. Основной документ, удостоверяющий  личность   (паспорт)     гражданина

Российской Федерации:

серия ________ номер _________________ выдан "___" ___________ _____ года

_________________________________________________________________________

9. Сведения о наличии (отсутствии) жилых помещений в   собственности    и

(или) в пользовании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Наличие права в соответствии с   действующим   законодательством   на

внеочередное получение жилых помещений __________________________________

_________________________________________________________________________

11. Состав семьи:

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Родство	Дата рождения	Примечание

(заполняется в случае предоставления жилого  помещения  для   проживания

заявителя и членов его семьи)

12. В связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу  предоставить  жилое помещение  в   общежитии   специализированного

жилищного фонда  Пермского  края  на период (указать срок, место  работы,

службы, учебное заведение).

     Я (члены  моей  семьи)  даю(ем)  согласие  на  проверку указанных  в

заявлении сведений, обработку персональных данных.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1._________________________________________________________

     2._________________________________________________________

     3._________________________________________________________

                                                     /-----------------\

Дата приема документов   ___ ____________ 20___ г. 

                                                     |Подпись заявителя|

                         /-------------------------\ |                 |

Регистрационный номер    |                         | |                 |

                         \-------------------------/ \-----------------/

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление _____________________"