Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Кунгура
от 14 февраля 2013 г. N 86

Приложение 1
к Положению о проекте
"Предоставление выплат семьям,
имеющим детей в возрасте
от 1,5 до 5 лет, не посещающих
дошкольные образовательные
учреждения" ("Мамин выбор")

                                Главе города Кунгура

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                Паспорт _________________________________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                проживающей(го) по адресу:

                                _________________________________________

                                конт.тел. _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить выплату по проекту "Предоставление выплат семьям,

имеющим   детей   в   возрасте от 1,5 до 5 лет, не посещающих  дошкольные

образовательные учреждения" ("Мамин выбор") на ребенка __________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

Прилагаю следующие документы:

1. Справка с места жительства о составе семьи ребенка и совместном его проживании с родителем.

2. Копия свидетельства о рождении ребенка.

3. Копия документа (паспорт), подтверждающего личность и регистрацию по месту жительства родителя (страницы 2, 3, 4, 5, 14, 15, 16, 17).

4. Копия номера расчетного счета, на который будут перечислять пособие, с указанием полных реквизитов кредитной организации;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Планируемое время для получения места в детском саду: ______________

                                                            (месяц, год)

Рассчитываю расходовать предоставленные выплаты на воспитание, образование и развитие ребенка. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями места жительства, и сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.

5. Согласен на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

регистрация по месту проживания;

серия, номер, дата и место выдачи паспорта.

6. Также на время предоставления выплаты даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем(их) ребенке (детях):

фамилия, имя, отчество;

регистрация по месту проживания;

серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

Получение выплаты планирую до ______________________ 20__ года

___________	___________________/	__________________________/
(дата)	(подпись)	(расшифровка к подписи)