Приложение N 3. Форма заявления о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Пермском крае

Приложение N 3

к приказу Министерства транспорта

Пермского края

от 2 мая 2012 г. N СЭД-44-01-05-78

Форма

                                                В Министерство транспорта

                                                           Пермского края

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности 

     по перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Пермском крае

   ____________________________________________________________________

    полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в т.ч.

   ____________________________________________________________________

   фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

   ____________________________________________________________________

        лица, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

    индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

                            его личность

просит выдать дубликат разрешения  на   осуществление   деятельности   по

перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Пермском крае N __________

в связи с _______________________________________________________________

Местонахождение заявителя: ______________________________________________

                     адрес регистрации юридического лица, индивидуального

                                        предпринимателя;

_________________________________________________________________________

   почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

ЕГРН: __________________ ИНН: ____________________________

Контактная информация: __________________________________________________

                             телефон, факс, адрес электронной почты

Подтверждаю     соответствие     транспортного   средства,   на   которое

запрашивается  дубликат разрешения, требованиям, предъявляемым к легковым

такси,   водителям  легковых  такси,  юридическим  лицам  (индивидуальным

предпринимателям),  осуществляющим деятельность по перевозке пассажиров и

багажа  легковым  такси,  установленным  частью  16 статьи 9 Федерального

закона  от  21  апреля  2011 г. N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные

законодательные акты Российской Федерации".

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)        ________________/________________

                                            подпись           Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.

Документы принял и

зарегистрировал под N ________          ________________/________________

                                            подпись           Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.

Документы проверил                      ________________/________________

                                            подпись           Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.

Дубликат разрешения N __________________________________________ получил.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)        ________________/________________

                                            подпись           Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.

Реквизиты для внесения платы за выдачу дубликата разрешения ИНН 5902291090 КПП 590201001 614068, г. Пермь, ул. Луначарского, 100 ПОЛУЧАТЕЛЬ Управление федерального казначейства по Пермскому краю (Министерство транспорта Пермского края) БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ ГРКЦ ГУ БАНКА РОССИИ по Пермскому краю г. Пермь БИК 045773001 Р/счет 40101810700000010003 Лицевой счет 04562000140 Назначение платежа: 880 115 0202 002 0000 140 Платежи, взимаемые государственными организациями субъектов Российской Федерации за выполнение определенных функций ОКАТО 57401000000