Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку осмотра зданий, сооружений,
на предмет их технического состояния и
надлежащего технического обслуживания на
территории Чайковского городского поселения

_________________________________________________________________________

              (наименование органа осуществляющего осмотр)

                                   АКТ N

                         осмотра здания, сооружения

"__" ______ 20__ г.

Место проведения осмотра (адрес): ___________________________

Комиссия в составе: _____________________________________________________

                         (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших осмотр)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Утвержденная   постановлением   администрации   Чайковского    городского

поселения от ________ года N _______ провел(и) осмотр здания, сооружения,

расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащем ___________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                         Наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

                         должностного лица с указанием должности,

          уполномоченного лица с указанием оснований для уполномочивания)

В результате проверки установлено:

_________________________________________________________________________

                         (описание выявленных нарушений,

в   случае  если  нарушений  не  установлено  указывается  "нарушений  не

выявлено" _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) ________________________________ ___________

                                                               (подпись)

Копию акта получил(а) _______________________________________ ___________

                                                               (подпись)

Присутствующие:

1. __________________________________________________________ ___________

                            (Ф.И.О.)                           (подпись)

2. __________________________________________________________ ___________

                            (Ф.И.О.)                           (подпись)

Подписи членов комиссии, проводивших осмотр

1. __________________________________________________________ ___________

                 (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)

2. __________________________________________________________ ___________

                 (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)