Приложение 2. Форма сертификата на предоставление реабилитационных услуг потребителям психоактивных веществ

Приложение 2

к приказу Министерства

социального развития Пермского края

от 28 июля 2011 г. N СЭД-33-01-02-152

       ФОРМА СЕРТИФИКАТА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ УСЛУГ        

                   ПОТРЕБИТЕЛЯМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

     1. Лицевая сторона сертификата (ширина 209 мм, высота 296 мм)

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ СЕРТИФИКАТ на предоставление реабилитационных услуг потребителям психоактивных веществ
Серия
Номер
Стоимость сертификата	Максимальная стоимость сертификата _______ ___________________________ рублей (сумма цифрами и прописью) Фактическая стоимость сертификата ________ ___________________________ рублей (сумма цифрами и прописью)
Дата выдачи сертификата	"___" ___________ 20___ г.
Действителен до	"___" ___________ 20___ г.
Вид услуги	Реабилитационные услуги потребителям психоактивных веществ с использованием сертификата
Данные о получателе сертификата
Фамилия	______________________
Имя	______________________
Отчество	______________________
Дата рождения	"___" _______________ г.
Документ, удостоверяющий личность	______________________
	______________________
	______________________
Адрес	______________________
	______________________
	______________________
М.П.	_____________ / ___________ (подпись руководителя территориального органа Министерства социального развития Пермского края, расшифровка подписи)

     2. Оборотная сторона сертификата (ширина 209 мм, высота 296 мм)

Реабилитационная служба		_________________________
Период оказания услуг		с ________ по _____________
N п/п	Наименование социальной услуги			Объем социальной услуги	Фактическое оказание услуги	стоимость в рублях
						стоимость на 1 человека в день (месяц)	итого
	1 Этап (3 месяца) - услуги, предоставляемые в реабилитационном центре на условиях временного пребывания
1.	Социально-бытовые услуги:
1.1.	Предоставление жилой площади, помещений для организации питания, трудовой деятельности, культурно-бытового обслуживания; предоставление в пользование оборудования, бытовой техники, мебели		Весь период реабилитации
1.2.	Предоставление питания, в том числе приготовление и подача пищи в соответствии с натуральными нормами		3 раза в день
1.3.	Предоставление одежды, обуви и мягкого инвентаря		1 раз в 3 месяца
1.4.	Санитарно-гигиеническая обработка помещений		1 раз в день
1.5.	Приобретение санитарно-гигиенических средств (стиральный порошок (2 кг), шампунь (500 мл.), зубная паста (300 мг) и т.д.)		1 раз в 3 месяца
2.	Социально-медицинские услуги:
2.1.	Первичная санитарно-гигиеническая обработка клиента		1 раз при заселении
2.2.	Содействие в проведении медико-социальной экспертизы: запись на прием к врачу, сопровождение при прохождении врачей-специалистов		1 раз в месяц
2.3.	Приобретение тест-систем для определения наркотиков в биологических жидкостях		1 раз в месяц
2.4.	Тестирование в присутствии врача психиатра-нарколога, наблюдение врача психиатра-нарколога		1 раз в месяц
3.	Социально-психологические услуги:
3.1.	Психологическая диагностика и обследование личности медицинским психологом (заключение психолога)		На начальном этапе и в конце реабилитации
3.2.	Проведение индивидуальной коррекционной работы, в том числе семейной		1 раз в неделю
3.3.	Проведение групповой коррекционной работы, в том числе семейной		ежедневно

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

3.3.	Содействие в восстановлении утраченных семейных связей (собеседование и др.)	2 раза в 3 месяца
4.	Социально-педагогические услуги:
4.1.	Восстановление трудовых навыков. Обучение профессиональным, бытовым и социальным навыкам	ежедневно
4.2.	Содействие в организации обучающих тренингов, постановке на учет в центре занятости, поиске работы, создании рабочих мест	1 раз в месяц на втором и третьем месяце реабилитации
5.	Социально-правовые услуги:
5.1.	Помощь в оформлении документов, необходимых для получения мер социальной помощи, страхового медицинского полиса	1 раз в 3 месяца
5.2.	Консультирование по социально-правовым вопросам	1 раз в 3 месяца
5.3.	Выявление потребителей психоактивных веществ и ведение личного дела	1 раз в 3 месяца
	Итого за 1 этап на 1 человека
	2 Этап (2 месяца) - услуги, предоставляемые после выхода из реабилитационного центра по месту жительства или пребывания (сопровождение)
6.	Социально-медицинские услуги:
6.1.	Содействие в проведении медико-социальной экспертизы: запись на прием к врачу, сопровождение при прохождении врачей-специалистов	1 раз в месяц
6.2.	Приобретение тест-систем для определения наркотиков в биологических жидкостях	1 раз в месяц
6.3.	Тестирование в присутствии врача психиатра-нарколога, наблюдение врача психиатра-нарколога	1 раз в месяц
7.	Социально-психологические услуги:
	Проведение индивидуальной коррекционной работы, в том числе семейной	1 раз в месяц
8.	Социально-педагогические услуги:
	Содействие в организации обучающих тренингов, постановке на учет в центре занятости, поиске работы, создании рабочих мест	1 раз в месяц
9.	Социально-правовые услуги:
	Консультирование по социально-правовым вопросам	1 раз в 2 месяца
	Итого за 2 этап на 1 человека
	Итого за курс (5 месяцев) на 1 человека составит

Подпись клиента ___________________________________________

Подпись руководителя реабилитационной службы ______________