Приложение 1. Образец специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства транспорта и связи
Пермского края предоставления
государственной услуги по выдаче
специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам Пермского
края транспортного средства,
осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов, в случае,
если маршрут, часть маршрута
указанного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального
значения, участкам таких
автомобильных дорог, по
автомобильным дорогам местного
значения, расположенным на
территориях двух и более
муниципальных образований
(муниципальных районов, городских
округов), при условии, что маршрут
такого транспортного средства
проходит в границах Пермского края и
указанный маршрут, часть маршрута
не проходят по автомобильным дорогам
федерального значения, участкам
таких автомобильных дорог

Образец

                       СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N                          

           на движение по автомобильным дорогам транспортного

            средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных

                    и (или) крупногабаритных грузов

                         (лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)							Год
Разрешено выполнить		Поездок в период с							по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):	Длина (м)				Ширина (м)			Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)						(ФИО)
"___" ____________ 20___ г.

                        (оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения<*>
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
		(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства			(Ф.И.О.)
"___" ____________ 20___ г.				М.П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

------------------------------

<*> Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог,

Госавтоинспекцией.