Приложение 1. Форма отчета об оказании услуг организацией, осуществляющей перевозку Клиентов

Приложение 1
к государственному контракту

С изменениями и дополнениями от:

30 декабря 2014 г., 13 марта 2015 г.

Форма

ОТЧЕТ
об оказании услуг организацией, осуществляющей перевозку Клиентов, за ___ г.

N п/п

ФИО

Дата рождения

Группа инвалидности

Степень ограничения к передвижению (в соответствии с ИПР)

Справка МСЭ

ИПР (при наличии)

Адрес подачи автомобиля

Пункт назначения

Стоимость 1 км

Расстояние (км)

Сумма

серия

номер

дата выдачи

срок действия

Номер

Дата выдачи

Срок действия

оплаты поездки (100%)

возмещения Заказчиком

70%

50%

1

2

Руководитель        ____________/_______________________/

                      (подпись)       (расшифровка)

Главный бухгалтер   ____________/_______________________/

                      (подпись)       (расшифровка)

Исполнитель         ____________/_______________________/

                      (подпись)       (расшифровка)

М.П.                          "___" ____________ 20___ г.