Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
администрации города Перми
от 17 января 2013 г. N 12

                                       Начальнику департамента  земельных

                                       отношений   администрации   города

                                       Перми от _________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                       Паспортные данные:

                                       (указываются данные заявителя)

                                       серия ________ N _________________

                                       выдан _____ _____________ 20___ г.

                                       кем _____________________________,

                                       действующего по доверенности от:

                                       __________________________________

                                       Почтовый адрес заявителя:

                                       614_______, город Пермь,

                                       район ___________________________,

                                       улица ___________________________,

                                       дом ______, квартира (офис) ______

                                       Контактные телефоны заявителя:

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить _________________________________________________

                   вид права (в аренду, безвозмездное пользование и т.д.)

земельный участок с кадастровым номером _________________________________

площадью ________________ кв.м, расположенный по адресу: г. Пермь, район

________________________________, ул. __________________________________,

номер здания (строения, сооружения) ____________________________________.

     Срок аренды: _____________________________________________________.*

     Цель предоставления: для ___________________________________________

     Мною   выбирается   следующий  способ  выдачи  конечного  результата

предоставления муниципальной услуги:

/--\

|  | Направить почтой по указанному адресу.

\--/

/--\

|  | Выдать на руки мне или моему представителю.

\--/

     Я уведомлен(а) о сроке выдачи  конечного  результата  предоставления

муниципальной услуги: _____ __________________ 20_____ г.

     Я уведомлен(а)  о  номере  телефона,  по  которому  можно  узнать  о

результатах предоставления муниципальной услуги по истечении срока выдачи

результата предоставления муниципальной услуги: ________________________.

     Подтверждаю  согласие  на   обработку   представленных  персональных

данных.

___________________________    __________________________________________

 (дата, подпись заявителя)     (Ф.И.О., подпись специалиста Департамента)