Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства
социального развития
Пермского края
от 18 декабря 2013 г. N СЭД-33-01-03-626

"Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче решения
о назначении (об отказе в назначении)
гражданина помощником
совершеннолетнего дееспособного
гражданина

                                   Начальнику территориального управления

                         Министерства социального развития Пермского края

                        по ______________________________________________

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт: серия ______________ номер _____________

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        Адрес регистрации _______________________________

                        _________________________________________________

                        Адрес проживания ________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: дом. _____________ раб. ________________

                            Заявление

   о назначении помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина, 

который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и 

        защищать свои права и исполнять свои обязанности

Прошу назначить меня помощником над _____________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., дата рождения подопечного)

паспорт: серия _________ номер ____________ выдан "____" _______________,

зарегистрированным по адресу: ___________________________________________

в случае совместного проживания с подопечным указать адрес ______________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Мне  на  праве   собственности   (индивидуальная,  долевая __________

(указать  размер  доли), совместная собственность) либо праве пользования

 (подчеркнуть)  принадлежит  следующее  жилое  помещение: квартира, часть

 квартиры, комната, жилой дом, часть жилого дома, (подчеркнуть)

в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа) ______

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

2. Семейное  положение:  не  женат  (не замужем),  разведен(а),   вдовец

(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

3. Ф.И.О. супруга (супруги) _____________________________________________

4. Наличие близких родственников ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Наличие несовершеннолетних детей _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Отношение родства с подопечным _______________________________________

7. Степень дееспособности _______________________________________________

8. Судимость за преступления против жизни или здоровья граждан __________

9. Степень злоупотребления спиртными напитками, наркотическими средствами

 ________________________________________________________________________

10. Имею постоянный источник дохода (место работы, дата  начала  работы,

размер дохода в месяц) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Пенсионер, размер пенсии в месяц ____________________________________

12. Между  мной   и   подопечным   отсутствуют  неприязненные  отношения

(пояснения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Я, __________________________________________________________________

полностью   осведомлен(а)   об   обязанностях   помощника   в   отношении

подопечного в соответствии со  ст. 41  Гражданского  кодекса   Российской

Федерации, обязуюсь  заботиться  о  содержании  своего  подопечного,   об

обеспечении его уходом  и  лечением,  защищать  его  права  и   интересы,

извещать орган опеки и попечительства о перемене своего места жительства,

а также места жительства подопечного.

14. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Я, ______________________________________________________ даю    согласие

на обработку и использование моих персональных  данных,  содержащихся   в

настоящем заявлении и в представленных мною документах.

____________                       _____________ (______________________)

  (дата)                             (подпись)     (расшифровка подписи)

Сведения   по   заявлению   проверил,    зарегистрировал    в    журнале

территориального управления "____" ____________ 20____ г. под N _________

специалист ____________________________________________________________".

                          (фамилия, имя, отчество)