Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства
социального развития
Пермского края
от 18 декабря 2013 г. N СЭД-33-01-03-626

"Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче
решения о назначении
(об отказе в назначении)
гражданина помощником
совершеннолетнего дееспособного
гражданина

                      Начальнику территориального управления Министерства

                                      социального развития Пермского края

                        по ______________________________________________

                        от ______________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт: серия ______________ номер _____________

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        Адрес регистрации _______________________________

                        _________________________________________________

                        Адрес проживания ________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: дом. _____________ раб. ________________

                               Заявление

                        о назначении помощника

Прошу назначить мне помощника ___________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники)

паспорт: серия ________ номер _________, выдан "____" ___________________

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

в связи с (указать причины установления патронажа и назначения помощника)

 ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в случае совместного проживания с подопечным указать адрес: _____________

_________________________________________________________________________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Мне  на  праве   собственности   (индивидуальная,  долевая __________

(указать  размер  доли), совместная собственность) либо праве пользования

 (подчеркнуть)  принадлежит  следующее  жилое  помещение: квартира, часть

 квартиры, комната, жилой дом, часть жилого дома, (подчеркнуть)

в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа) ______

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

2. Семейное  положение:  не  женат  (не замужем),  разведен(а),   вдовец

(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

3. Ф.И.О. супруга (супруги) _____________________________________________

4. Наличие близких родственников ________________________________________

5. Отношение родства с кандидатом в помощники (опекуны) _________________

6. Степень дееспособности _______________________________________________

7. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц ____________________________

8. Между  мной   и  кандидатом  в  помощники  отсутствуют  неприязненные

отношения (пояснить) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

Я, _______________________________________________________ даю  согласие

на  обработку и использование моих персональных данных,  содержащихся  в

настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

_______________                        _____________ (__________________)

     (дата)                             (подпись)   (расшифровка подписи)

Сведения по заявлению проверил, зарегистрировал в журнале

территориального   управления   "____"__________ 20____ г. под N ________

специалист ____________________________________________________________".

                            (фамилия, имя, отчество)