Приложение 1. Заявление о выдвижении кандидата на должность главы муниципального образования

Приложение 1
к Закону
Пермского края
от 13 марта 2008 г. N 208-ПК

В избирательную комиссию
муниципального образования
(муниципального района,
городского округа, городского
поселения, сельского поселения
Пермского края)

Варианты:

(Во временную избирательную
комиссию по выборам главы
муниципального образования -
муниципального района,
городского округа, городского
поселения, сельского поселения
Пермского края)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдвижении кандидата на должность главы муниципального

образования _____________________________________________________________

              (наименование муниципального образования Пермского края)

выдвинутого _____________________________________________________________

 (наименование субъекта выдвижения кандидата - избирательное объединение,

_________________________________________________________________________

                    гражданин в порядке самовыдвижения)

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

выдвинутый избирательным объединением ___________________________________

                                           (указывается наименование

_________________________________________________________________________

избирательного объединения)

(в порядке самовыдвижения), даю свое согласие баллотироваться  кандидатом

на должность главы ______________________________________________________

                         (наименование муниципального образования)

   В  случае  избрания  на  должность  главы  муниципального  образования

обязуюсь в пятидневный срок со дня получения извещения об  избрании  меня

должностным лицом муниципального образования представить в  избирательную

комиссию муниципального образования копию приказа  (иного  документа)  об

освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом  выборного  долж-

ностного лица,  либо  копию  документа,  удостоверяющего  подачу  мной  в

3-дневный срок со дня получения извещения об избрании заявления об  осво-

бождении от указанных обязанностей.

   О себе сообщаю следующие сведения:

   1. Дата рождения _______________________________________________ года;

                                 (день) (месяц) (год)

   2. Место рождения ___________________________________________________;

   3. Адрес места жительства ___________________________________________;

                     (наименование субъекта Российской Федерации, район,

   ______________________________________________________________________

    город, индекс, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

   4. Паспорт гражданина или документ его заменяющий ____________________

   _____________________________________________________________________;

   (серия, номер и дата выдачи, наименование или код выдавшего органа)

   5. Гражданство ______________________________________________________;

   6. Образование _______________________________________________________

              (наименование учебного заведения, факультета или отделения;

   _____________________________________________________________________;

         год окончания, специальность и квалификация по диплому)

   7. Основное место работы или службы, занимаемая должность ____________

   _____________________________________________________________________;

   (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

   8. Сведения о полномочиях депутата __________________________________;

                         (если кандидат является депутатом и осуществляет

   ______________________________________________________________________

   свои полномочия на непостоянной основе - сведения с указанием наимено-

                       вания представительного органа)

   9. Сведения о судимости _____________________________________________;

       (в случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости)

   10. Принадлежность к политической партии или общественному объединению

   и статус в нем _______________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   Приложение:

1. Копия паспорта (или документа, заменяющего паспорт гражданина) на _ л.

2. Копия документов об образовании на ___ л.

3. Копия трудовой книжки либо справка с основного места работы или службы

   на ___ л.

4. Справка от руководящего органа политической партии,  ее  регионального

   отделения, иного общественного объединения о принадлежности к  партии,

   иному общественному объединению и статусе в нем, если кандидат  указал

   такие сведения в заявлении о согласии баллотироваться на ____ л.

5. Справка из представительного органа об исполнении обязанностей депута-

   та на непостоянной основе (представляется в том случае, если  кандидат

   является депутатом).

6. Сведения о размере и об источниках доходов на ____ л.

7. Сведения об имуществе, принадлежащем кандидату на праве  собственности

   (в том числе совместной), о вкладах в банках, ценных бумагах* на __ л.

    Дата                                                Подпись кандидата

   * Если кандидат не имеет имущества, принадлежащего ему на праве собст-

венности, и (или) в течение года, предшествующего году  назначения  выбо-

ров, не получал доходов, это также указывается в  заявлении  кандидата  о

согласии баллотироваться.