Приложение N 1. Заявка на предоставление в безвозмездное пользование муниципального имущества

Приложение N 1
к Положению о порядке передачи муниципального
имущества города Перми в безвозмездное пользование

                                              В департамент имущественных

                                     отношений администрации города Перми

                                  ЗАЯВКА

              на предоставление в безвозмездное пользование

          муниципального имущества, расположенного по адресу:

г. Пермь, ___________________________район, ул.__________________________

1. Наименование заявителя _______________________________________________

                          (организационно-правовая форма ссудополучателя

_________________________________________________________________________

     в соответствии со свидетельством о государственной регистрации)

2. Реквизиты заявителя: _________________________________________________

(юридический адрес, индекс, телефон, факс) ______________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, индекс __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. руководителя или лица, подписывающего договор по  дове-

ренности (для юридических лиц) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Цель использования имущества _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Запрашиваемый срок безвозмездного пользования ________________________

Приложение к Заявке:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   Заявитель (руководитель) (подпись, Ф.И.О.) "__" _______ 200__ г. М.П.

5. Характеристика объекта, передаваемого в безвозмездное пользование ____

_________________________________________________________________________

5.1. Недвижимое имущество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

общей площадью по техническому паспорту________ кв. м, в том числе:

основной - ________________________________________________________ кв.м,

вспомогательной - _________________________________________________ кв м.

Балансовая (восстановительная) стоимость имущества _________________ руб.

5.2. Движимое имущество _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Балансовая (восстановительная) стоимость имущества _________________ руб.

_________________________________________________________________________

             (стоимость каждой единицы основных средств)

6. Сведения о предыдущем пользователе: __________________________________

Наименование: ___________________________________________________________

Целевое использование имущества предыдущим пользователем: _______________

_________________________________________________________________________

Дата прекращения договора пользования: __________________________________

Дата обследования объекта: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Предложения специалиста отдела управления и распоряжения

муниципальным имуществом: _______________________________________________

Начальник отдела УиРМИ: _________________________________________________

8. Согласование отдела аренды департамента ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Согласование управления правового обеспечения департамента ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Особые условия договора безвозмездного пользования: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАЯВКА СОГЛАСОВАНА

Руководитель муниципального

Учреждения, являющегося ссудодателем

____________________________________                 ___________________

  "__"____________20___ г. (Ф.И.О.)                    (подпись, М.П.)

Руководитель функционального органа,

являющегося учредителем ссудодателя

____________________________________                 ___________________

  "__"____________20___ г. (Ф.И.О.)                    (подпись, М.П.)

Руководитель функционального органа,

деятельность которого затрагивается

____________________________________                 ___________________

  "__"____________20___ г. (Ф.И.О.)                    (подпись, М.П.)

Начальник департамента имущественных

отношений администрации города

  "__"____________20___ г. (Ф.И.О.)                    (подпись, М.П.)