Приложение. Справка о факте наступления страхового случая

Приложение
к Порядку личного страхования работников
добровольной пожарной охраны
и добровольных пожарных
территориальных подразделений
добровольной пожарной охраны,
привлекаемых к участию в тушении
пожаров, проведении аварийно-
спасательных работ на пожаре,
спасению людей и имущества
при пожарах и оказанию первой помощи
пострадавшим на пожаре, на период
исполнения ими обязанностей
добровольного пожарного

                Бланк

общественного объединения пожарной охраны

СПРАВКА
о факте наступления страхового случая

     На основании  акта служебной проверки обстоятельств причинения вреда

здоровью, гибели (смерти) _______________________________________________

   (нужное подчеркнуть),              (фамилия, имя, отчество)

добровольного пожарного _________________________________________________

                 (наименование общественного объединения пожарной охраны)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________ от "____" _______________ 20___ г. (прилагается)

подтверждается  наступление  факта  страхового случая, по которому должно

быть принято решение о выплате страховой суммы в порядке, предусмотренном

постановлением Правительства Пермского края.

Справка выдана для предъявления в страховую организацию.

Приложение: на ____ л. в ____ экз.

Руководитель общественного

объединения пожарной охраны     __________    ___________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.