Приложение 1

Приложение 1
к постановлению главы муниципального
района - главы администрации
Чайковского муниципального района
от 15 октября 2013 г. N 2743

Приложение 1
к Порядку предоставления краткосрочных
займов (микрофинансирование) субъектам
малого и среднего предпринимательства
Чайковского муниципального района на базе
НО "Чайковский муниципальный фонд
поддержки малого предпринимательства"

Зарегистрировано                    617760, Пермский край, г.

в журнале регистрации заявок        Чайковский, ул. Ленина, 61/1, оф. 37

N ____________                      Некоммерческая организация

Дата ___________________            "Чайковский муниципальный фонд

                                    поддержки малого предпринимательства"

                                  ЗАЯВКА

     субъекта малого и среднего предпринимательства на предоставление

                           микрофинансирования

Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

название предприятия или организации (ФИО предпринимателя)

_________________________________________________________________________

дата начала предпринимательской деятельности ____________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

почтовый адрес, телефон, факс, e-mail ___________________________________

фамилия, имя, отчество руководителя, гл. бухгалтера, телефон, факс

_________________________________________________________________________

дата, номер, кем выдано свидетельство о регистрации

_________________________________________________________________________

учредители и их местонахождение (город) _________________________________

_________________________________________________________________________

Краткое описание предприятия, организации:

основной вид деятельности (описание продукции или услуг)

_________________________________________________________________________

дополнительный вид деятельности

_________________________________________________________________________

применяемая система налогообложения

_________________________________________________________________________

Описание проекта:

наименование проекта

_________________________________________________________________________

срок выполнения проекта (продолжительность, начало и окончание)

_________________________________________________________________________

наличие бизнес-плана (да, нет) _______________________________________

цель проекта (краткое пояснение: внедрение новых  технологий,  расширение

производства, новое строительство и т.д.)

_________________________________________________________________________

рынок сбыта продукции (да, нет) _________________________________________

договора с поставщиками и партнерами (да, нет) __________________________

конкретные ожидаемые результаты (выручка  от  реализации,  себестоимость,

операционная прибыль) ___________________________________________________

Потребность в инвестициях: сумма микрофинансирования: ___________________

доля (сумма) собственных средств в реализации проекта  и  средств  других

инвесторов: _____________________________________________________________

Средства обеспечения микрофинансирования:

Вид и стоимость имущества (собственности), предлагаемого в залог

_________________________________________________________________________

Рекомендация конкурсной комиссии:

Предоставить заем

Отказать в предоставлении займа

_________________________________________________________________________

Для заполнения в случае финансирования:

Выдать займ в сумме _______________________________ рублей, под _____ % в

месяц, сроком на ________ месяца(ев) со схемой возврата _________________

________________________________ под обеспечение:

Поручительство юридического лица ________________________________________

Поручительство физических лиц (граждан/индивидуальных предпринимателей) в

количестве _____ чел.

Залог следующего имущества

_________________________________________________________________________

РЕШЕНИЕ

Отказать в выдаче займа

Выдать займ на следующих условиях

Сумма займа	Срок займа	% ставка	Схема возврата

Под обеспечение: ________________________________________________________

Директор __________________________

Дата "______" __________________                               20_____ г.