Приложение 3. Заявление на возврат задатка за участие в аукционе на право пользования недрами

Приложение 3

к Административному регламенту

по исполнению государственной функции

по лицензированию пользования недрами

по общераспространенным

полезным ископаемым

Заявитель ________________________________

(полное наименование; организационно-правовая

форма юридического лица; фамилия, имя,

отчество, данные удостоверения личности

индивидуального предпринимателя).

            ___________________________       Министру природных ресурсов

Юридический адрес ____________ тел. _______   Пермского края

                 Почтовый адрес               _____________ Ф.И.О.

Паспортные данные (для ИП):

серия ___ N _ ______ выдан "__" _____ _____

___________________________________________

              (кем выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  НА ВОЗВРАТ ЗАДАТКА ЗА УЧАСТИЕ В АУКЦИОНЕ НА ПРАВО ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕДРАМИ

 по ___________________________________________________________________

 наименование и административное положение месторождения (участка недр)

На счет N _____________ перечислены денежные средства (задаток) в размере

________________________________________ рублей __________________ копеек

           цифрами и прописью

по ______________________________________________________________________

              наименование платежного документа, его дата и N

Прошу вернуть перечисленные денежные средства (задаток) в размере

________________________________________ рублей __________________ копеек

          цифрами и прописью

по причине ______________________________________________________________

           отзыв заявки, недопущение к аукциону, не является победителем

по следующим реквизитам _________________________________________________

        полное наименование плательщика - клиента банка (владелец счета),

_________________________________________________________________________

                       которому произвести возврат

ИНН ________________________________ КПП ________________________________

_________________________________________________________________________

                   наименование и местонахождение банка

БИК ___________________________ Корр. счет ______________________________

             9 знаков                                20 знаков

Расчетный счет __________________________________________________________

                                        20 знаков

Копия платежного документа прилагается.

ФИО, должность и подпись

уполномоченного лица Заявителя,

печать