Приложение 2. Заявление о выдаче сертификата на реабилитацию потребителей психоактивных веществ

Приложение 2

к Порядку предоставления

реабилитационных услуг потребителям

психоактивных веществ

с использованием сертификата

                                      Начальнику территориального

                                      управления Министерства социального

                                      развития Пермского края

                                      по ________________________________

                                      от ________________________________

                                      Дата рождения _____________________

                                      Паспорт: серия __________ N _______

                                      Выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес регистрации _________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес проживания __________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: дом. ________ раб. _______

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать   мне   сертификат   на    реабилитацию   потребителей

психоактивных веществ.

     Достоверность    представленных       сведений     и      документов

подтверждаю. Даю   согласие    на     обработку  и   использование   моих

персональных данных,  содержащихся    в   настоящем    заявлении   и    в

представленных   мною        документах,  территориальным     управлением

Министерства социального развития по ___________________________________,

Министерством социального развития Пермского края.

     ________________                  (_____________________)

          (дата)         (подпись)      (расшифровка подписи)

     Сведения по заявлению   проверил,   зарегистрировал      в   журнале

территориального управления

"___" _____________ 20___ г. под N _____ специалист _____________________

                                                             (ФИО)