Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Пермского края

от 11 мая 2011 г. N 766-ПК

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

          Выборы депутатов Законодательного Собрания Пермского края

                        "_____" __________ 20___ г.

                            (дата голосования)

     (список кандидатов, выдвинутых по одномандатному избирательному

         округу, заверен избирательной комиссией Пермского края 

                         "___" _______ 20___ г.)

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем  выдвижение  кандидатом  в

депутаты  Законодательного  Собрания  Пермского  края  первого  созыва от

избирательного объединения ______________________________________________

                              (наименование избирательного объединения,

_________________________________________________________________________

                        выдвинувшего кандидата)

по _____________________ одномандатному избирательному округу N _________

   (наименование округа)

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя  и отчество, дата рождения, основное   место  работы   или

службы    кандидата  и  занимаемая  им  должность  (в  случае  отсутствия

основного  места  работы или службы - род занятий, если кандидат является

депутатом  и  осуществляет  свои  полномочия  на  непостоянной  основе  -

сведения    об    этом    с    указанием   наименования  соответствующего

представительного  органа),  наименование  субъекта Российской Федерации,

района,  города, иного населенного пункта, где находится место жительства

кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:      ________________________________________

                                 (фамилия, имя и отчество, дата рождения,

                                 адрес места жительства, серия,  номер  и

                                 дата выдачи   паспорта  или   документа,

                                 заменяющего    паспорт   гражданина,   с

                                 указанием наименования  и кода выдавшего

                                 его органа,   собственноручная   подпись

                                 лица, осуществлявшего  сбор подписей, и

                                 дата ее внесения)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

                     (фамилия, имя и отчество,  собственноручная  подпись

                     и дата ее внесения)

     Примечание.  В  случае  наличия  у  кандидата,  сведения  о  котором

внесены  в  подписной лист, неснятой и непогашенной судимости указываются

номер  (номера)  и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного

кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской   Федерации,  с  указанием  наименования  этого  закона.  Если

кандидат    является    депутатом   и  осуществляет  свои  полномочия  на

непостоянной  основе,  в  подписном  листе указываются сведения об этом и

наименование    соответствующего  представительного  органа.  По  желанию

кандидата    в    подписном   листе  могут  указываться  сведения  о  его

принадлежности   к  общественному  объединению  и  его  статус  в  данном

общественном  объединении,  если  в  соответствии  с  частью 20 статьи 29

настоящего  Закона  эти  сведения  содержатся  в  заявлении  кандидата  о

согласии баллотироваться.