Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Пермского края

от 11 мая 2011 г. N 766-ПК

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

         Выборы депутатов Законодательного Собрания Пермского края

                        "____" ____________ 20__ г.

                           (дата голосования)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

депутаты        Законодательного      Собрания    Пермского    края    по

__________________________ одномандатному избирательному округу N _______

  (наименование округа)

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя  и отчество, дата рождения,  основное  место  работы   или

службы    кандидата  и  занимаемая  им  должность  (в  случае  отсутствия

основного  места  работы или службы - род занятий, если кандидат является

депутатом  и  осуществляет  свои  полномочия  на  непостоянной  основе  -

сведения    об    этом    с    указанием   наименования  соответствующего

представительного  органа),  наименование  субъекта Российской Федерации,

района,  города, иного населенного пункта, где находится место жительства

кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:       _______________________________________

                                 (фамилия, имя и отчество, дата рождения,

                                 адрес  места жительства, серия, номер  и

                                 дата выдачи  паспорта   или   документа,

                                 заменяющего   паспорт   гражданина,    с

                                 указанием наименования и кода  выдавшего

                                 его   органа,  собственноручная  подпись

                                 лица, осуществлявшего сбор  подписей,  и

                                 дата ее внесения)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

                     (фамилия, имя и отчество,  собственноручная  подпись

                     и дата ее внесения)

     Примечание.  В  случае  наличия  у кандидата неснятой и непогашенной

судимости  в  подписном  листе  указываются номер (номера) и наименование

(наименования)  статьи  (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,

на  основании  которой  (которых)  был  осужден  кандидат, а также статьи

(статей)    Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами

уголовного   законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,  статьи

(статей)  закона  иностранного  государства,  если кандидат был осужден в

соответствии    с    указанными    законодательными   актами  за  деяния,

признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации,  с указанием наименования этого закона. Если кандидат является

депутатом  и  осуществляет  свои  полномочия  на  непостоянной  основе, в

подписном    листе    указываются    сведения   об  этом  и  наименование

соответствующего    представительного  органа.  По  желанию  кандидата  в

подписном  листе  могут  указываться  сведения  о  его  принадлежности  к

общественному    объединению    и    его  статус  в  данном  общественном

объединении,  если  в соответствии с частью 1 статьи 28 настоящего Закона

эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.