Приложение 1

Приложение 1

к приказу Министерства

от 2 декабря 2011 г. N СЭД-33-01-02-325

"Приложение 2

к административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги по выплате социального

пособия на погребение и по

возмещению специализированным

службам по вопросам похоронного

дела стоимости гарантированного

перечня услуг по погребению умерших"

                    В территориальное управление Министерства социального

                    развития Пермского края по __________________________

                    от __________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                    _____________________________________________________

                     (место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

                         дом, корпус, квартира, дата регистрации)

                    Номер контактного телефона: _________________________

                    Паспорт: ____________________________________________

                                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                    _____________________________________________________

                    Дата рождения: ______________________________________

                                           (число, месяц, год)

                    С паспортом сверено: ________________________________

                                              (подпись специалиста)

                                Заявление

              на выплату социального пособия на погребение

     Прошу  выплатить  мне  социальное  пособие  на погребение в связи со

смертью моего (моей) ___________________________________________________,

           (мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, сына, дочери и т.д.)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)

проживавшего (проживавшей) по адресу: __________________________________,

который   (которая)  не  являлся  (не  являлась)    пенсионером   и    не

подлежал  (не  подлежала) обязательному социальному страхованию на случай

временной  нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти (не

работал).

Погребение  умершего осуществлено за мой счет (будет осуществлено за  мой

счет) (нужное подчеркнуть)

Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю.

Против проверки представленных сведений не возражаю.

Предупрежден  (предупреждена)  об   ответственности    за   представление

ложных сведений.

Даю    свое  согласие  на  обработку   персональных   данных   в    целях

получения социального пособия на погребение.

     Прошу   перечислить   социальное   пособие    на    погребение    на

лицевой счет ____________________________________________________________

              (наименование и N кредитной организации; N лицевого счета)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

или разовым поручением _________________________________________________.

Дата подачи заявления ________________    Подпись заявителя _____________

Мною представлены следующие документы (нужное подчеркнуть):

- справка о смерти формы N 33 от ____________ N ________

- справка о рождении ребенка, родившегося мертвым, формы N 26 от ________

N ________

Заявление N _______________ и документы гр. _____________________________

            (рег. N заявл.)

принял ________________________________

         (дата, подпись специалиста)

проверил ______________________________

          (дата, подпись специалиста)

     Сведения,  представленные  заявителем  об  умершем(ей), проверены по

базе  данных Единой автоматизированной информационной системе "Социальный

регистр  населения", имеющейся в распоряжении территориального управления

Министерства        социального       развития    Пермского    края    по

_______________________.  Подтверждаю, что в базе данных ЕАИС умерший(ая)

не числится в качестве получателя пенсии.

___________________      ___________________

       дата              подпись специалиста