Приложение 2

Приложение 2

к приказу Министерства

от 2 декабря 2011 г. N СЭД-33-01-02-325

"Приложение 6

к административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги по выплате социального

пособия на погребение и по

возмещению специализированным

службам по вопросам похоронного

дела стоимости гарантированного

перечня услуг по погребению умерших"

                                В территориальное управление Министерства

                                социального развития Пермского края по

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                  (полное наименование специализированной

                                    службы по вопросам похоронного дела

                                     (юридический и фактический адрес)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Номер контактного телефона: _____________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Просим  возместить стоимость услуг согласно гарантированному перечню

услуг по погребению на следующих умерших граждан отдельных категорий:

1.    Умершие     граждане,    не   имеющие    супруга (супруги), близких

родственников,  иных  родственников,  законного  представителя  или иного

лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

N	Фамилия, имя, отчество умершего	Дата смерти	Дата захоронения	Номер, дата акта о захоронении	Стоимость услуг
1
2
	Итого

Перечисленные    граждане   не    являлись  пенсионерами  и  не подлежали

обязательному     социальному    страхованию    на    случай    временной

нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти.

2.    Мертворожденные   дети    по  истечении  196  дней беременности, не

имеющие    близких    родственников,    иных    родственников,  законного

представителя  или  иного  лица, взявшего на себя обязанность осуществить

погребение:

N	Фамилия, имя, отчество умершего	Дата смерти	Дата захоронения	Номер, дата акта о захоронении	Стоимость услуг
1
2
	Итого

3. Умершие граждане, личность которых не установлена органами  внутренних

дел:

N	Фамилия, имя, отчество умершего	Дата смерти	Дата захоронения	Номер, дата акта о захоронении	Стоимость услуг
1	Неизвестный
2	Неизвестный
	Итого

     Приложение:  справки  о  смерти  формы  N 33  (для детей - справка о

рождении (формы N 26) ______ штук.

     Достоверность    и  полноту  представленных  сведений  подтверждаем.

Против  проверки  представленных  сведений не возражаем. Предупреждены об

ответственности за представление ложных сведений.

Руководитель

специализированной службы

по вопросам похоронного дела

                             ____________________________________________

                                       (подпись) (фамилия, инициалы)

     Место печати

     "__" ____________ 20__ г.

Заявление N _______________ и документы принял __________________________

            (рег. N заявл.)                   (дата, подпись специалиста)

проверил ____________________________________

            (дата, подпись специалиста)

     Сведения    об    умерших    проверены    по    базе  данных  Единой

автоматизированной    информационной    системе    "Социальный    регистр

населения",    имеющейся    в  распоряжении  территориального  управления

Министерства        социального       развития    Пермского    края    по

_____________________________.   Подтверждаю,  что  в  базе  данных  ЕАИС

умершие не числятся в качестве получателей пенсии.

___________________      ___________________

       дата              подпись специалиста