Приложение 6

Заявка
на участие в конкурсном отборе на получение грантов субъектами малого и среднего предпринимательства на организацию фармацевтической деятельности в сельских поселениях Чайковского муниципального района, в которых отсутствуют аптечные организации

     Ознакомившись с    Порядком    предоставления грантов,  утвержденным

постановлением администрации    Чайковского      муниципального    района

от ________ N _______, заявитель _________________ согласен   представить

документы для участия в конкурсном отборе на получение грантов субъектами

малого     и среднего предпринимательства на организацию фармацевтической

деятельности   в сельских поселениях Чайковского муниципального района, в

которых отсутствуют аптечные организации.

     Заявитель подтверждает, что вся информация, содержащаяся в заявке на

участие в конкурсном отборе, является подлинной, и не возражает против ее

проверки и доступа к ней любых заинтересованных лиц.

Приложение на ____ листах

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)         _____________/_________________/

                                           (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата _________

М.П.

АНКЕТА

Полное наименование индивидуального    предпринимателя,       предприятия

(организации) - участника конкурсного отбора

________________________________________________________________________.

Сокращенное наименование _______________________________________________.

Юридический адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Почтовый адрес: _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Телефон (факс) _________________________________________________________.

Паспортные данные индивидуального предпринимателя (N, серия, кем и  когда

выдан) _________________________________________________________________.

Ф.И.О. руководителя ____________________________________________________.

Ф.И.О. лица, ответственного за участие в Конкурсном отборе,

________________________________________________________________________.

ИНН/КПП (при наличии)___________________________________________________.

Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,

регистрационный номер)__________________________________________________.

ОГРН/ОГРИП _____________________________________________________________.

Количество работающих по найму (по договору) ___________________________.

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)

________________________________________________________________________.

Фактически осуществляемые виды деятельности ____________________________.

Наименование производимой в настоящее время продукции

________________________________________________________________________.

Объем выпуска продукции (оказания работ, услуг) по итогам   квартала/года

(тыс.руб.)_________________________________.

Стоимость бизнес-плана, руб. ___________________________________________.

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации:                _____________/_________________/

                                           (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата _________

М.П.

Описание инвестиционного бизнес-проекта

Характер проекта

Наименование проекта

Описание проекта

Место реализации проекта

Сумма гранта, тыс.руб.	Собственные вложения в проект, тыс.руб.	Общая стоимость проекта, тыс.руб.

Направления расходования гранта по проекту

Статьи расхода	Сумма

Направления расходования собственных средств по проекту

Статьи расхода	Сумма	Примечания

Срок инвестиций

Общественные и социальные выгоды

Количество создаваемых рабочих мест
Наименование создаваемых рабочих мест
Значимость/решаемые проблемы для района
Среднеотраслевая заработная плата
Средняя заработная плата у субъекта предпринимательства
Планируемый объем налоговых отчислений в бюджет района
Иное

Подлинность и достоверность представляемой информации гарантирую.

Руководитель предприятия,

индивидуальный предприниматель           ____________/Ф.И.О.

                                           (подпись)

Дата _____________

М.П.

Технико-экономическое обоснование бизнес-проекта

1. Общее описание проекта.

Наименование предлагаемого проекта, суть проекта, направление деятельности по проекту.

Направления деятельности по проекту включают ответы на вопросы: что нужно сделать для того, чтобы проект был реализован, какова социальная направленность проекта (его значение для района), основные результаты успешной реализации проекта (пример: организация выпуска нового вида продукции, увеличение оборотов компании, организация дополнительно рабочих мест, удовлетворение потребностей жителей в услугах и т.п.).

Обязательно надо указать:

- количество вновь создаваемых рабочих мест;

- планируемый рост оборота (%).

2. Общее описание субъекта предпринимательства.

Направление деятельности в настоящее время. Наличие производственных помещений (в собственности/в аренде/другое; площадь, срок действия договора и т.д.) Численность занятых в настоящее время (перечислить должности (штатное расписание). Готовность к началу реализации проекта.

3. Описание продукции и услуг.

Перечень и краткое описание товаров и услуг, предлагаемых в рамках настоящего проекта.

4. Маркетинг-план.

Кто является потенциальным потребителем продукции (товаров, услуг)? Каким образом будет осуществляться сбыт продукции? Каковы географические пределы сбыта продукции (район, город и т.д.)? Какие конкурентные преимущества и недостатки имеет продукция? Уровень спроса на продукцию (в т.ч. прогнозируемый). Каким способом планируется стимулировать сбыт продукции (товаров, услуг)? Возможные риски при реализации проекта.

5. Календарный план реализации проекта.

Перечень основных этапов реализации проекта и потребность в финансовых ресурсах для их реализации:

N п/п	Наименование этапа проекта	Дата начала	Дата окончания	Стоимость этапа

(Примеры этапов проекта: приобретение оборудования, монтаж оборудования, получение лицензии, подбор персонала; проведение ремонта производственного помещения и т.д.)

Обязательно надо указать: дату начала реализации проекта.

6. Финансовый прогноз заполняется в соответствии с системой налогообложения (указать какая).

N п/п	Наименование статьи	Итого в за год, тыс.руб.
1.	Выручка (поступление средств) от реализации
2.	Расходы на закупку товаров (приобретение сырья, материалов)
3.	Расходы на оплату труда с отчислениями
4.	Расходы за оказанные услуги по договорам подряда
5.	Аренда помещений
6.	Расходы на коммунальные услуги
7.	Транспортные расходы
8.	Коммерческие расходы
11.	Прочие расходы
12.	Налоги
13.	Итого - расходы
14.	Валовая прибыль
15.	Налог на прибыль
16.	Чистая прибыль

Руководитель предприятия,

индивидуальный предприниматель                 ____________/Ф.И.О.

                                                (подпись)

Дата _____________

М.П.

Расчет
размера субсидии на получение грантов субъектами малого и среднего предпринимательства на организацию фармацевтической деятельности в сельских поселениях Чайковского муниципального района, в которых отсутствуют аптечные организации

Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

Расчетный счет __________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Род деятельности _______________________________________________________

Стоимость проекта (по бизнес-плану), тыс.руб. всего _____________________

в т.ч.  собственные средства,  тыс.руб. _________________________________

Сумма расходов, указанных в бизнес-плане, руб.		Средства гранта. руб.
Всего, в том числе:	Собственные средства
1	2	4

Сумма предоставляемого гранта ___________________ (рублей).

Руководитель предприятия,

индивидуальный предприниматель ____________/Ф.И.О.

                                (подпись)

Дата _____________

М.П.

Договор N ______
о предоставлении гранта субъектом малого и среднего предпринимательства на организацию фармацевтической деятельности в сельских поселениях Чайковского муниципального района, в которых отсутствуют аптечные организации

г. Чайковский                                           __ ______ 201_ г.

     Администрация Чайковского муниципального      района    в лице главы

муниципального района - главы    администрации Чайковского муниципального

района Пластинина  Сергея Николаевич, действующего на основании Устава, с

одной стороны, и ________________________________________________________

         (наименование индивидуального предпринимателя, малого и среднего

                                  предприятия)

в лице _________________________________________________________________,

действующий     на основании  Свидетельства о государственной регистрации

субъекта малого и среднего предпринимательства серия _____ N ____________

выданного _______________________ (далее - Получатель субсидии), с другой

стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.

                          1. Предмет договора

     1.1. В целях реализации мероприятий по поддержке и развитию малого и

среднего предпринимательства, предусмотренных программой "Развитие малого

и среднего предпринимательства       в Чайковском    муниципальном районе

на 2009-2011 годы",   утвержденной решением Земского собрания Чайковского

муниципального района    от 29.