Приложение. Форма "Карта диспансеризации подростка 14 лет"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 29 июля 2011 г. N СЭД-34-01-06-278 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней со дня официального опубликования названного приказа и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 мая 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку проведения

диспансеризации 14-летних подростков

(с изменениями от 29 июля 2011 г.)

Форма

"Карта диспансеризации подростка 14 лет"

     1. Фамилия, имя, отчество ребенка:

     2. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

     3. Дата рождения:

     4. Адрес места жительства район ____________________________________

     город/поселок/село/деревня _________________________________________

     улица, дом, квартира _______________________________________________

     5. Страховой полис: серия _______ N __________. Страховая компания:

     6. Оценка физического развития:

     масса (кг) _______; рост (см) _____; нормальное, отклонение (дефицит

массы тела, избыток массы  тела,  низкий  рост,  высокий  рост  -  нужное

подчеркнуть).

     7.  Оценка  психического  развития (состояния): (норма, отклонение),

(нужное подчеркнуть).

     8.  Оценка  полового  развития (соответствует возрасту, отклонение),

(нужное подчеркнуть).

     9.    Состояние    здоровья   по  результатам  проведения  настоящей

диспансеризации:

     9.1. Практически здоров ___________________ (код по МКБ 10).

     9.2. Диагноз ___________________ (код по МКБ 10):

     а)    функциональные  отклонения,  хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в)  диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     9.2.1.    Рекомендации    по    дальнейшему  лечению:  да,  нет,  на

муниципальном  уровне,  уровне  субъекта,  на  федеральном уровне (нужное

подчеркнуть).

     9.2.2. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     9.2.3.  Рекомендации  по  дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:    да,  нет,  на  муниципальном  уровне,  уровне  субъекта,  на

федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     9.3. Диагноз ___________________ (код по МКБ 10):

     а)    функциональные  отклонения,  хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в)  диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     9.3.1.    Рекомендации    по    дальнейшему  лечению:  да,  нет,  на

муниципальном  уровне,  уровне  субъекта,  на  федеральном уровне (нужное

подчеркнуть).

     9.3.2. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     9.3.3.  Рекомендации  по  дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:    да,  нет,  на  муниципальном  уровне,  уровне  субъекта,  на

федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     9.4. Диагноз ___________________ (код по МКБ 10):

     а)    функциональные  отклонения,  хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в)  диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     9.4.1.    Рекомендации    по   дальнейшему   лечению:  да,  нет,  на

муниципальном  уровне,  уровне  субъекта,  на  федеральном уровне (нужное

подчеркнуть).

     9.4.2. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     9.4.3.  Рекомендации  по  дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:    да,  нет,  на  муниципальном  уровне,  уровне  субъекта,  на

федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     9.5. Диагноз ___________________ (код по МКБ 10):

     а)    функциональные  отклонения,  хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в)  диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     9.5.1.    Рекомендации    по    дальнейшему  лечению:  да,  нет,  на

муниципальном  уровне,  уровне  субъекта,  на  федеральном уровне (нужное

подчеркнуть).

     9.5.2. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     9.5.3.  Рекомендации  по  дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:    да,  нет,  на  муниципальном  уровне,  уровне  субъекта,  на

федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     10.   Инвалидность:    нет,    да,    с    рождения,   приобретенная

установлена впервые при проведении диспансеризации (нужное подчеркнуть).

     11. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

     Дата заполнения карты диспансеризации

     Подпись педиатра