Приложение 2. Форма заявления о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 2

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по назначению и выплате ежемесячного

пособия на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

Форма

                         Начальнику территориального управления

                         Министерства социального развития Пермского края

                         по _____________________________________________

                             (наименование муниципального района, города)

                         ________________________________________________

                                         (И.О. Фамилия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

как   мать   ребенка   военнослужащего,   проходящего   военную службу по

призыву,  (опекун  ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по

призыву,  родственник ребенка военнослужащего, проходящего военную службу

по    призыву,    фактически    осуществляющий    уход  за  ним)  (нужное

подчеркнуть), зарегистрированная(ый) по адресу: ________________________,

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

фактически проживающая(ий) по адресу: ___________________________________

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

______________________________________________ тел. ____________________,

Паспорт	Дата рождения
	Серия и номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

прошу  назначить мне ежемесячное  пособие  на  ребенка   военнослужащего,

проходящего    военную    службу   по  призыву.  Для  назначения  пособия

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении документа
1	Копия свидетельства о рождении
2	Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы)
3	Справка из военного комиссариата по месту призыва
	Дополнительно представляю:

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь    извещать   не   позднее   чем  в  месячный срок о наступлении

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособия или прекращение его

выплаты.

Даю   согласие   территориальному   управлению  Министерства  социального

развития  Пермского  края на обработку содержащихся в настоящем заявлении

персональных  данных в соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ  "О персональных данных" (под   обработкой  персональных

данных в данном Федеральном   законе  понимаются  действия  (операции)  с

персональными  данными  физических  лиц,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение   (в  том  числе  передача  третьим  лицам  на  основании

договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

     Прошу перечислять пособие __________________________________________

            (наименование кредитной организации, номер счета и отделения/

_________________________________________________________________________

                    почтовый адрес с указанием индекса)

________________                                      ___________________

     (дата)                                           (подпись заявителя)