Приложение 5. Форма заявления о продлении срока действия лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства развития предпринимательства и торговли Пермского края от 15 апреля 2013 г. N СЭД-03-01-03-67 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Административному регламенту
Министерства развития
предпринимательства и торговли
Пермского края по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции

С изменениями и дополнениями от:

15 апреля 2013 г.

Форма

                                 Заявление                               

                  о продлении срока действия лицензии

Прошу продлить  срок действия лицензии на  розничную продажу  алкогольной

продукции

серии ______________ рег. N ___________________ от _____________________,

срок действия с _____________ по ____________, выданной _________________

_________________________________________________________________________

   полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_____________________________________________ ИНН _______________________

Адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

Запрашиваемый срок:

            указывается период или дата окончания срока действия лицензии

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     уведомление о продлении срока действия (об отказе  в продлении срока

действия) лицензии, о продлении срока  рассмотрения документов  направить

по указанному адресу электронной почты

     Заявление и документы сдал:       Заявление и документы принял:

Дата "___" ___________ 20___ г.      Дата "___" ___________ 20___ г.

Подпись _______________________      Подпись _________________________

_______________________________      _________________________________

       Ф.И.О. заявителя                   Ф.И.О. должностного лица

_______________________________      _________________________________

  должность и (или) реквизиты                    должность

          доверенности