Приказ Министерства социального развития Пермского края от 17 февраля 2012 г. N СЭД-33-01-02-43 "Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по выдаче направления гражданам пожилого возраста и инвалидам на стационарное социальное обслуживание на условиях полной оплаты" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)

Приказ Министерства социального развития Пермского края
от 17 февраля 2012 г. N СЭД-33-01-02-43
"Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по выдаче направления гражданам пожилого возраста и инвалидам на стационарное социальное обслуживание на условиях полной оплаты"

С изменениями и дополнениями от:

4 мая, 16 июля 2012 г.

ГАРАНТ:

Приказом Министерства социального развития Пермского края от 25 декабря 2016 г. N СЭД-33-01-03-777 настоящий приказ признан утратившим силу

В соответствии с Положением о Министерстве социального развития Пермского края, утвержденным постановлением Правительства Пермского края от 24 июля 2006 г. N 7-п, во исполнение пункта 5 Плана утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг исполнительными органами государственной власти Пермского края на 2011 год, утвержденного распоряжением председателя Правительства Пермского края от 18 марта 2011 г. N 40-рпп, приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Административный регламент по предоставлению государственной услуги по выдаче направления гражданам пожилого возраста и инвалидам на стационарное социальное обслуживание на условиях полной оплаты (далее - регламент, государственная услуга).

2. Начальнику отдела социальной помощи управления социальной помощи и поддержки Министерства социального развития Пермского края (далее - Министерство) Полевой О.В. обеспечить предоставление государственной услуги в соответствии с регламентом.

3. Начальнику отдела по управлению персоналом Министерства Крюковских Т.П.:

3.1. ознакомить с настоящим приказом начальника управления социальной помощи и поддержки Министерства Усольцеву Е.В., начальника отдела социальной помощи управления социальной помощи и поддержки Министерства Полеву О.В., начальника отдела информационных технологий и сопровождения регистра Министерства Косожихину Е.И.;

3.2. направить копии настоящего приказа в соответствующие органы и организации согласно пункту 1 приказа Министерства от 24 июля 2009 г. N СЭД-33-01-01-130 "Об обеспечении единства правового пространства", территориальные управления Министерства;

3.3. обеспечить размещение настоящего приказа в средствах массовой информации и на странице Министерства, официального сайта Департамента развития человеческого потенциала www.human.permkrai.ru, официального сайта Правительства Пермского края www.permkrai.ru.

4. Настоящий приказ вступает в силу через 10 дней после дня его официального опубликования.

5. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника управления социальной помощи и поддержки Министерства Усольцеву Е.В.

И.о. министра

Т.Ю. Абдуллина

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Пермского края от 16 июля 2012 г. N СЭД-33-01-02-210 в настоящий Административный регламент внесены изменения

См. текст Регламента в предыдущей редакции

Административный регламент
по предоставлению государственной услуги по выдаче направления гражданам пожилого возраста и инвалидам на стационарное социальное обслуживание на условиях полной оплаты
(утв. приказом Министерства социального развития Пермского края от 17 февраля 2012 г. N СЭД-33-01-02-43)

С изменениями и дополнениями от:

4 мая, 16 июля 2012 г.

I. Общие положения предоставления государственной услуги

1.1. Административный регламент по предоставлению государственной услуги по выдаче направления гражданам пожилого возраста и инвалидам на стационарное социальное обслуживание на условиях полной оплаты (далее - регламент, государственная услуга) разработан в целях повышения качества предоставления государственной услуги и определяет сроки и последовательность действий (административных процедур) по предоставлению государственной услуги, порядок и формы контроля предоставления государственной услуги, порядок и формы обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных служащих, участвующих в предоставлении государственной услуги.

Предметом регулирования регламента являются правоотношения по предоставлению государственной услуги по выдаче направления гражданам пожилого возраста и инвалидам на стационарное социальное обслуживание на условиях полной оплаты.

1.2. В качестве заявителей могут выступать граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) и инвалиды частично или полностью утратившие способность к самообслуживанию и нуждающиеся в постоянном постороннем уходе (далее - заявитель).

Заявителями на стационарное обслуживание являются граждане Российской Федерации, постоянно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (в том числе беженцы), которые пользуются теми же правами в сфере стационарного обслуживания, что и граждане Российской Федерации, если иное не установлено законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации.

От имени заявителей при взаимодействии с межрайонными территориальными управлениями, территориальными управлениями Министерства социального развития Пермского края (далее - территориальные управления, Министерство) обладают правом выступать лица, уполномоченные заявителем или имеющие право в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее - законные представители).

1.3. Государственная услуга предоставляется государственными гражданскими служащими Министерства (далее - специалисты).

Министерство расположено по адресу: 614006, г. Пермь, ул. Ленина, д. 51, каб. 332, 204.

График работы Министерства: понедельник - четверг - с 09.00 до 18.00, пятница - с 09.00 до 17.00, перерыв - с 13.00 до 13.48.

1.4. Адрес и контактные телефоны Министерства указаны в приложении 1 к регламенту.

Адрес сайта Министерства, содержащего информацию о предоставлении государственной услуги, - www.minsoc.permkrai.ru.

Адрес электронной почты Министерства для направления обращений по вопросам предоставления государственной услуги - msr@social.permkrai.ru.

1.5. Непосредственный прием заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги и направление их в Министерство осуществляют специалисты стационарных учреждений социального обслуживания населения Пермского края (далее - специалист, учреждение), в которые заявитель (его законный представитель) обратился для предоставления стационарного социального обслуживания на условиях полной оплаты (далее - стационарное обслуживание на условиях полной оплаты).

Адреса и контактные телефоны учреждений указаны в приложении 2 к настоящему регламенту.

Личный прием граждан осуществляется по месту их жительства специалистами учреждений с понедельника по четверг с 9.00 до 18.00 (перерыв на обед с 13.00 до 13.48), в пятницу - с 9.00 до 17.00 (перерыв на обед с 13.00 до 13.48).

1.6. Информация о местонахождении Министерства, учреждений, графике работы, телефонах, порядке предоставления государственной услуги, предоставляется специалистом отдела социальной помощи управления социальной помощи и поддержки Министерства, специалистами учреждений с использованием средств телефонной связи, электронного информирования посредством размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"), в том числе на сайте Правительства Пермского края - www.permkrai.ru, на сайте Министерства - www.minsoc.permkrai.ru; публикации в средствах массовой информации.

1.6.1. Информация о государственной услуге предоставляется посредством размещения информации на едином портале государственных и муниципальных услуг: www.gosuslugi.ru, портале государственных и муниципальных услуг Пермского края: www.gosuslugi.permkrai.ru.

Информация о процедуре предоставления государственной услуги сообщается по номерам телефонов для справок (консультаций), а также размещается в сети "Интернет", в том числе на сайте Правительства Пермского края - www.permkrai.ru; на сайте Министерства - www.minsoc.permkrai.ru, публикации в средствах массовой информации.

На сайте Министерства и информационных стендах учреждений размещается следующая информация:

- извлечения из законодательных и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы, регулирующие деятельность по предоставлению государственной услуги;

- извлечения из текста регламента (полный текст регламента с приложениями) размещен в сети "Интернет", на сайте Правительства Пермского края - www.permkrai.ru, на сайте Министерства - www.minsoc.permkrai.ru;

- блок-схема порядка предоставления государственной услуги (приложение 3 к регламенту);

- перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги;

- образцы оформления документов, необходимых для предоставления государственной услуги и требования к ним;

- режим приема заявителей специалистами Министерства, территориальных управлений;

- почтовый адрес, телефоны, адрес электронной почты и адрес официального сайта учреждения, Министерства;

- информация о сроках предоставления государственной услуги в целом и максимальных сроках выполнения отдельных административных процедур;

- информация о государственных и муниципальных органах и организациях, обращение в которые необходимо для предоставления государственной услуги (юридический адрес, справочные телефоны, телефон/факс, номер телефона-автоинформатора (при наличии), график работы, адрес официального сайта и электронной почты);

- основания отказа в предоставлении государственной услуги;

- порядок информирования о ходе предоставления государственной услуги;

- порядок получения консультаций;

- информация о безвозмездности предоставления государственной услуги;

- порядок обжалования решений, действий (бездействия) должностных лиц, предоставляющих государственную услугу.

Информация о сроке завершения оформления документов и возможности их получения сообщается заявителю при подаче документов.

1.6.2. В любое время с момента приема документов заявитель обладает правом получать сведения о предоставлении государственной услуги при помощи телефона, электронной почты, или посредством личного посещения Министерства, учреждения. Заявителю предоставляются сведения о том, на каком этапе (в процессе выполнения какой административной процедуры) находится представленное заявление и пакет документов.

Консультации по вопросам предоставления государственной услуги проводятся специалистами Министерства, учреждений по следующим вопросам:

- перечня документов, необходимых для предоставления государственной услуги, комплектности (достаточности) представленных документов;

- времени приема и выдачи документов;

- сроков предоставления государственной услуги;

- порядка обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых и принимаемых в ходе предоставления государственной услуги.

Информация предоставляется при личном обращении, по телефону, по электронной почте или на сайте Правительства Пермского края - www.permkrai.ru.

При ответах на телефонные звонки и устные обращения специалисты Министерства, учреждений подробно и в вежливой (корректной) форме информируют обратившихся по интересующим их вопросам. Соединение с сотрудником производится не позже пятого телефонного зуммера. Ответ на телефонный звонок начинается с информации о наименовании органа, в который позвонил заявитель, фамилии, имени, отчестве и должности специалиста, принявшего телефонный звонок.

При невозможности специалиста, принявшего звонок, самостоятельно ответить на поставленные вопросы обратившемуся заявителю сообщается телефонный номер, по которому можно получить необходимую информацию. Допускается не более одной переадресации звонка к сотруднику, который может ответить на вопрос заявителя.

В случае если сотрудник не может сразу ответить на вопрос заявителя, он выясняет детали запроса и перезванивает гражданину в течение двух рабочих дней.

1.6.3. Информирование о ходе предоставления государственной услуги осуществляется специалистами Министерства, учреждений:

- при личном контакте с заявителями, посредством телефонной связи - немедленно;

- посредством почтовой или электронной почты - в течение 10 рабочих дней с момента регистрации запроса о ходе предоставления услуги.

Заявители, представившие документы для регистрации, в обязательном порядке информируются специалистами Министерства, учреждений:

- о сроке и месте предоставления государственной услуги;

- об отказе в предоставлении государственной услуги;

- о сроке завершения оформления документов.

Консультации предоставляются в течение всего срока предоставления государственной услуги.

Консультации по порядку предоставления государственной услуги осуществляются бесплатно.

II. Стандарт предоставления государственной услуги

2.1. Данным стандартом описывается государственная услуга по выдаче направления гражданам пожилого возраста и инвалидам на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты.

Стационарное обслуживание может предоставляться на временной и/или постоянной основе. Сроки стационарного обслуживания на условиях полной оплаты определяются Министерством.

Тарифы на платные социальные услуги утверждаются Агентством по управлению социальными службами Пермского края (далее - Агентство).

Решение об условиях оказания социальных услуг, а также об изменении размера оплаты принимается руководителем учреждения, оказывающим эти услуги, на основании Положения об оплате, Положения о порядке и условиях социального обслуживания населения Пермского края в социальных службах и федерального законодательства.

2.2. Государственная услуга предоставляется Министерством.

Непосредственный прием заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги и направление их в Министерство осуществляют специалисты учреждений, в которые заявитель обратился для предоставления стационарного обслуживания на условиях полной оплаты.

При предоставлении государственной услуги Министерство осуществляет взаимодействие с учреждением, направившим документы для выдачи заявителю направления на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты.

2.3. Конечным результатом предоставления государственной услуги является выдача заявителю направления на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты (приложение 4 к настоящему регламенту) либо уведомления об отказе в выдаче направления на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты с указанием причин отказа (приложение 5 к настоящему регламенту).

2.4. Срок предоставления государственной услуги.

Общий срок предоставления государственной услуги со дня приема специалистом учреждения документов, предусмотренных пунктом 2.6 настоящего регламента, и до выдачи заявителю направления на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты либо уведомления об отказе в выдаче направления на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты с указанием причин отказа составляет 14 рабочих дней.

2.5. Правовые основания для предоставления государственной услуги.

Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии с:

Конституцией Российской Федерации (Собрание законодательства РФ, 26.01.2009, N 4, ст. 445);

Гражданским кодексом Российской Федерации от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ ("Собрание законодательства Российской Федерации", 05.12.1994, N 32, ст. 3301; "Российская газета" 08.12.1994, N 238-239);

Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации от 14 ноября 2002 г. N 138-ФЗ ("Собрание законодательства Российской Федерации", 18.11.2002, N 46, ст. 4532; "Парламентская газета", 20.11.2002, N 220-221; "Российская газета", 20.11.2002, N 220);

Семейным кодексом Российской Федерации от 29 декабря 1995 г. N 223-ФЗ ("Собрание законодательства Российской Федерации", 01.01.1996, N 1, ст. 16; "Российская газета", 27.01.1996, N 17);

Федеральным законом от 02 августа 1995 г. N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" ("Собрание законодательства Российской Федерации" от 07.08.1995, N 32, ст. 3198; "Российская газета", 04.08.1995, N 150);

Федеральным законом от 10 декабря 1995 г. N 195-ФЗ "Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации" ("Собрание законодательства Российской Федерации" от 11.12.1995, N 50, ст. 4872; "Российская газета", 19.12.1995, N 243);

Федеральным законом от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 27.11.1995, N 48, ст. 4563; "Российская газета", 02.12.1995, N 234);

Федеральным законом от 27 июля 2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 02.08.2010, N 31, ст. 4179; "Российская газета", 30.07.2010, N 168);

Законом Российской Федерации от 02 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" ("Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации", 20.08.1992, N 33, ст. 1913);

Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 1995 г. N 338 "О развитии сети специальных домов-интернатов для престарелых и инвалидов" ("Собрание законодательства РФ", 24.04.1995, N 17);

Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2010 г. N 927 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 29.11.2010, N 48, ст. 6401);

Указом губернатора Пермской области от 29 сентября 2005 г. N 155 "О социальном обслуживании населения Пермского края" ("Досье 02", 07.10.2005, N 40);

Постановлением Правительства Пермского края от 18 мая 2007 г. N 99-п "Об утверждении Перечня гарантированных государством социальных услуг, основных требований к их объему" ("Досье 02", 25.05.2007, N 20);

Приказом Министерства социального развития Пермского края от 14 мая 2009 г. N СЭД-33-01-01-83 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Направление инвалидов и граждан пожилого возраста на стационарное социальное обслуживание" ("Бюллетень законов Пермского края, правовых актов губернатора Пермского края, Правительства Пермского края, исполнительных органов государственной власти Пермского края", 25.05.2009, N 20);

Приказом Министерства социального развития Пермского края от 07 сентября 2010 г. N СЭД-33-01-01-254 "Об утверждении государственных стандартов социального обслуживания населения Пермского края" ("Бюллетень законов Пермского края, правовых актов губернатора Пермского края, Правительства Пермского края, исполнительных органов государственной власти Пермского края", 20.09.2010, N 37).

2.6. Исчерпывающий перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги.

2.6.1. Для выдачи направления на стационарное обслуживание в дом-интернат общего типа заявитель (его законный представитель) представляет в учреждение следующие документы:

а) заявление о приеме на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты (приложение 6 к настоящему регламенту);

б) паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность;

в) медицинская карта, оформленная лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства (срок действительности не более 6 месяцев), заверенная главным врачом и печатью лечебного учреждения, результаты анализов (приложение 7 к настоящему регламенту). В медицинской карте является обязательным наличие заключений следующих специалистов: терапевт, невропатолог, психиатр. К медицинской карте прилагаются результаты анализов и исследований (на официальных бланках): флюорография органов грудной клетки; бактериологический анализ на патогенную микрофлору; мазок на дифтерию.

2.6.2. Заявитель (его законный представитель) также представляет следующие документы (при их наличии):

а) справка (установленного образца) об инвалидности и индивидуальная программа реабилитации, выданная учреждением медико-социальной экспертизы (при наличии группы инвалидности);

б) пенсионное удостоверение;

в) удостоверение (свидетельство), подтверждающее право на меры социальной поддержки, установленные законодательством Российской Федерации для отдельных категорий граждан;

г) полис обязательного медицинского страхования;

д) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.

2.6.3. Заявитель, проживающий в семье или имеющий родственников и (или) иных членов семьи, проживающих отдельно от заявителя и обязанных в соответствии с законодательством его содержать (далее - лица, обязанные содержать) или его законный представитель, также представляет в учреждение заявление-обязательство лиц, обязанных содержать заявителя, о заключении договора на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты (приложение 8 к настоящему регламенту);

2.6.4. Для выдачи направления на стационарное обслуживание в психоневрологический интернат заявитель (его законный представитель), кроме документов, указанных в подпунктах 2.6.1-2.6.3 пункта 2.6 настоящего регламента, представляет в учреждение следующие документы:

а) решение суда о признании гражданина недееспособным - для лиц, признанных в установленном порядке недееспособными;

б) акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна либо о помещении недееспособного лица под надзор в учреждение, подготовленный на основании заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра о состоянии здоровья гражданина и рекомендуемом типе учреждения;

в) две фотографии (3 x 4 см).

2.7. Требования, предъявляемые к документам, необходимым для предоставления государственной услуги.

2.7.1. Документы представляются в подлинниках или копиях, заверенных в установленном порядке. Не принимаются к производству документы, имеющие подчистки, приписки, зачеркнутые слова и иные неоговоренные исправления, а также исполненные карандашом и имеющие серьезные повреждения, не позволяющие однозначно истолковать содержание таких документов.

Во время проверки соответствия копий подлиннику документа специалист учреждения проставляет заверительную надпись "Верно", должность, расшифровку подписи (инициалы, фамилию), дату заверения.

2.7.2. Заявление заполняется разборчиво от руки, на русском языке. При заполнении заявления допускается использование общепринятых сокращений и аббревиатур. Исправления в заявлении не допускаются. В случае отсутствия сведений заявитель ставит прочерк. На заявителя или его законного представителя возлагается ответственность за достоверность сведений, указанных в заявлении. Документы, составленные на иностранном языке, подлежат переводу на русский язык. Верность перевода и подлинность подписи переводчика удостоверяются нотариально.

Заявление заверяется личной подписью заявителя или его законного представителя.

2.7.3. Сведения о личности заявителя относятся в соответствии с законодательством Российской Федерации к персональным данным граждан (физических лиц).

2.7.4. К документам, удостоверяющим личность, относятся:

- паспорт гражданина Российской Федерации;

- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, - для постоянно проживающих за границей граждан, которые временно находятся на территории Российской Федерации;

- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, а также вид на жительство или на временное проживание - для лиц без гражданства.

2.7.5. Заявитель несет ответственность за достоверность представленных сведений.

Специалисты учреждения и Министерства вправе проверять подлинность представленных заявителем документов, полноту и достоверность содержащихся в них сведений путем направления официальных запросов в органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, государственные внебюджетные фонды, органы, осуществляющие государственную регистрацию индивидуальных предпринимателей, налоговые и таможенные органы, органы и учреждения Федеральной государственной службы занятости населения, организации связи, другие органы и организации.

2.7.6. Для предоставления государственной услуги не требуется иных документов, находящихся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и иных организаций.

При предоставлении государственной услуги учреждения не вправе требовать от заявителя:

- предоставления документов и информации или осуществления действий, предоставление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги;

- предоставления документов и информации, которые находятся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, и органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, организаций, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пермского края, муниципальными правовыми актами.

2.8. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги.

Специалист учреждения отказывает заявителю в приеме документов в случае несоответствие документов требованиям, указанным в пункте 2.7 настоящего регламента.

2.9. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в предоставлении государственной услуги.

В предоставлении государственной услуги отказывается в случае:

- несоответствия заявителя описанию, изложенному в пункте 1.2 раздела I регламента;

- наличия у заявителя медицинских противопоказаний<1>;

- отсутствия свободных мест в учреждении;

- отказа заявителя (законного представителя) в представлении документов, которые в соответствии с действующим законодательством он обязан представить.

2.10. Оснований для приостановления предоставления государственной услуги действующим законодательством не предусмотрено.

2.11. Исчерпывающий перечень оснований для прекращения предоставления государственной услуги.

Предоставление государственной услуги прекращается в случае:

- личного заявления заявителя;

- смерти заявителя.

2.12. Государственная услуга предоставляется бесплатно.

Порядок и условия предоставления стационарного обслуживания в государственной системе социальных служб утверждены Указом губернатора Пермской области от 29 сентября 2005 г. N 155 "О социальном обслуживании населения Пермского края".

2.13. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления на предоставление государственной услуги, при получении результата предоставления государственной услуги составляет 30 минут.

2.14. Прием и регистрация заявления о предоставлении государственной услуги осуществляется специалистом учреждения в течение 40 минут с момента обращения заявителя (его законного представителя).

2.15. Требования к местам предоставления государственной услуги.

Государственная услуга предоставляется при обращении заявителя (его законного представителя) в учреждение.

Выбор здания, в котором расположено учреждение, осуществляется с учетом пешеходной доступности (не более 10 минут пешком) для заявителей от остановок общественного транспорта.

На территории, прилегающей к месторасположению учреждения, оборудуются места для парковки автотранспортных средств, в том числе 10 процентов мест (но не менее одного места) выделяются для транспортных средств инвалидов. Доступ заявителей (законных представителей) к парковочным местам является бесплатным.

Здание (строение), в котором расположено учреждение, обеспечивается свободным доступом заявителей в помещение учреждения.

Вход в здание учреждения оборудуется информационной табличкой (вывеской), содержащей следующую информацию об учреждении, осуществляющем предоставление государственной услуги:

- наименование;

- юридический адрес;

- график работы;

- номера телефонов.

На входе в здание оборудуется пандус. Прилегающая территория и помещения учреждения оборудуются осветительными приборами.

Помещение учреждения должно соответствовать санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам, оборудовано противопожарной системой и средствами порошкового пожаротушения, системой охраны, системами кондиционирования воздуха и поддержания температуры.

Места предоставления государственной услуги включают места для ожидания, информирования, приема заявителей, которые оборудуются информационными стендами, стульями (креслами) и столами (стойками), обеспечиваются бумагой и письменными принадлежностями (для записи информации, написания заявлений). При организации мест для ожидания учитывается среднее количество граждан, обращающихся в учреждение.

Прием заявителей осуществляется в кабинетах. Кабинеты оборудуются информационными табличками (вывесками) с указанием:

- номера кабинета;

- фамилии, имени, отчества и должности специалиста учреждения, осуществляющего предоставление государственной услуги;

- времени работы и перерыва на обед, технического перерыва.

С целью беспрепятственного подъезда и поворота инвалидных колясок столы размещаются в стороне от входа. Рабочие места специалистов учреждения оборудуются персональным компьютером с возможностью доступа к необходимым информационным базам данных, печатающим, копирующим и/или сканирующим устройствам.

При организации рабочих мест предусматривается возможность свободного входа и выхода из помещения при необходимости.

Информационные стенды содержат актуальную и исчерпывающую информацию, необходимую для получения государственной услуги. Информация структурирована, легко читаема.

2.16. Показатели доступности и качества предоставления государственной услуги:

- соблюдение сроков предоставления государственной услуги и условий ожидания приема;

- своевременное полное информирование о процедуре государственной услуги посредством форм информирования, предусмотренных пунктом 1.6 настоящего регламента;

- обоснованность отказов в приеме документов;

- обоснованность отказов предоставления государственной услуги;

- получение государственной услуги в электронной форме, если это не запрещено законом, а также в иных формах по выбору заявителя;

- соответствие должностных регламентов специалистов, участвующих в предоставлении государственной услуги, настоящему регламенту в части описания в них административных действий, профессиональных знаний и навыков;

- ресурсное обеспечение исполнения административных процедур.

Соответствие исполнения регламента требованиям к качеству и доступности предоставления государственной услуги осуществляется на основе анализа практики применения регламента.

Соответствие исполнения настоящего регламента требованиям к качеству и доступности предоставления государственной услуги осуществляется на основе анализа практики применения настоящего регламента.

2.17. Информация о государственной услуге внесена в реестр государственных услуг (функций) Пермского края и размещена на региональном портале государственных и муниципальных услуг Пермского края www.gosuslugi.permkrai.ru; на Едином портале государственных и муниципальных услуг www.gosuslugi.ru; на официальном сайте Министерства http://www.minsoc.permkrai.ru.

2.18. Предоставление государственной услуги в многофункциональных центрах осуществляется на основании соглашений, заключаемых Министерством с многофункциональными центрами.

III. Административные процедуры предоставления государственной услуги

3.1. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

3.1.1. прием, регистрация и экспертиза документов специалистом учреждения;

3.1.2. заключение договора о стационарном социальном обслуживании на условиях полной оплаты (далее - договор) (приложение 9 к настоящему регламенту), направление документов в Министерство;

3.1.3. прием, регистрация, рассмотрение документов и принятие Министерством решения о выдаче направления на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты либо уведомления об отказе в выдаче направления на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты с указанием причин отказа (далее - решение);

3.1.4. выдача решения заявителю (его законному представителю).

3.2. Описание последовательности административных действий при исполнении государственной услуги.

3.2.1. Прием, регистрация и экспертиза документов специалистом учреждения.

Основанием для начала административного действия является личное обращение заявителя (его законного представителя) в учреждение и представление документов, предусмотренных пунктом 2.6 настоящего регламента.

Специалист учреждения, в день обращения заявителя:

а) осуществляет прием документов;

б) проверяет соответствие сведений, указанных в заявлении, представленным документам; регистрирует заявление в Журнале регистрации заявлений;

в) рассматривает документы, проверяет соответствие копий представленных документов оригиналу, заверяет их в соответствии с пунктом 2.7 настоящего регламента. При установлении фактов отсутствия необходимых документов или недостатков в их оформлении специалист учреждения уведомляет заявителя или его законного представителя о наличии препятствий для принятия документов, объясняет заявителю или его законному представителю содержание выявленных недостатков и предлагает принять меры по их устранению. Если недостатки, препятствующие приему документов, могут быть устранены в ходе приема, устраняются незамедлительно;

г) выдает заявителю или его законному представителю расписку в получении документов (приложение 10 к настоящему регламенту);

д) оформляет и подписывает заявителем (его законным представителем) проект договора (приложение 9 к настоящему регламенту).

В случае выявления некомплектности представленных документов, специалист учреждения в день выявления некомплектности уведомляет об этом заявителя (его законного представителя). Уведомление заявителя (его законного представителя) производится способами, обеспечивающими оперативность получения заявителем (его законным представителем) указанной информации (телефонограмма, факс, электронная почта). Специалист учреждения обязан удостовериться в получении заявителем (его законным представителем) информации о некомплектности представленных документов в день ее отправки.

Заявитель (его законный представитель) вправе устранить некомплектность документов в течение 15 рабочих дней со дня получения информации от специалиста учреждения. В случае если заявитель (его законный представитель) в установленные сроки не устранит выявленную некомплектность, специалист учреждения не позже 1 рабочего дня со дня истечения срока для представления заявителем (его законным представителем) в учреждение необходимых документов, готовит проект ответа заявителю (его законному представителю) о возврате документов с указанием причин возврата. Ответ о возврате документов направляется заявителю (его законному представителю) на фирменном бланке учреждения за подписью руководителя учреждения с приложением документов.

Результатом административного действия является прием, регистрация документов и оформление проекта договора либо возврат документов на дооформление.

3.2.2. Заключение договора, направление документов в Министерство.

Основанием для начала административного действия является представление заявителем (его законным представителем) документов, предусмотренных пунктом 2.6 настоящего регламента, подписание заявителем (его законным представителем) проекта договора.

Специалист учреждения в течение 3 рабочих дней со дня приема документов, предусмотренных пунктом 2.6 настоящего регламента, и подписания заявителем (его законным представителем) проекта договора:

а) передает проект договора на подпись руководителю учреждения;

б) после подписания договора руководителем учреждения регистрирует договор в журнале учета договоров;

в) направляет договор и представленный заявителем пакет документов с сопроводительным письмом в Министерство.

Результатом административного действия является заключение договора, направление документов, предусмотренных пунктом 2.6 настоящего регламента, и договора с сопроводительным письмом в Министерство.

3.2.3. Прием, регистрация, рассмотрение документов и принятие Министерством решения.

Основанием для начала административного действия является представление учреждением документов, предусмотренных пунктом 2.6 настоящего регламента, и договора с сопроводительным письмом в Министерство.

Специалист Министерства регистрирует документы в день их приема в Журнале учета.

В течение 7 рабочих дней со дня приема и регистрации документов специалист Министерства:

а) готовит проект одного из следующих решений:

- при комплектности и надлежащем оформлении представленных документов, отсутствии оснований для отказа в предоставлении государственной услуги, предусмотренных пунктом 2.9 настоящего регламента - направления на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты (приложение 4 к настоящему регламенты);

- при некомплектности и ненадлежащем оформлении представленных документов, наличии оснований для отказа в предоставлении государственной услуги, предусмотренных пунктом 2.9 настоящего регламента - уведомления об отказе в выдаче направления на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты (приложение 5 к настоящему регламенту) с указанием причин отказа;

б) передает проект решения на подпись руководителю структурного подразделения Министерства;

в) после подписания решения информирует учреждение о принятом решении;

г) выдает руководителю учреждения (уполномоченному им лицу) принятое Министерством решение с приложением представленного учреждением пакета документов под роспись в Журнале учета.

Результатом административного действия является принятие и выдача руководителю учреждения (уполномоченному им лицу) принятого Министерством решения с приложением представленного учреждением пакета документов.

3.2.4. Выдача решения заявителю (его законному представителю).

Основанием для начала административного действия является принятие Министерством решения и выдача его под роспись руководителю учреждения (уполномоченному им лицу).

В течение 2 рабочих дней со дня получения принятого Министерством решения специалист учреждения сообщает о нем заявителю (его законному представителю).

Результатом административного действия является выдача решения заявителю (его законному представителю).

IV. Порядок и формы контроля предоставления государственной услуги

4.1. Текущий контроль за соблюдением последовательности действий, определенных административными процедурами по предоставлению государственной услуги и принятием решений осуществляется:

- в отношении должностных лиц учреждений - руководителем Агентства;

- в отношении должностных лиц Министерства - министром.

Специалист, ответственный за прием и регистрацию документов, несет персональную ответственность за соблюдение сроков и порядка приема документов.

Ответственные специалисты Министерства, учреждений несут персональную ответственность за:

- соблюдение сроков и порядка предоставления государственной услуги;

- правильность проверки документов;

- правомерность в отказе предоставления государственной услуги;

- достоверность выданной информации, правомерность предоставления информации.

Персональная ответственность специалистов закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства.

Текущий контроль осуществляется путем проведения проверок соблюдения и исполнения специалистами положений регламента, иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

Периодичность осуществления текущего контроля составляет один раз в год.

4.2. Контроль исполнения государственной услуги со стороны граждан, их объединений и организаций осуществляется в форме получения информации, размещенной на сайте Министерства, на сайте Правительства Пермского края и сети Интернет или содержащейся в письменных ответах Министерства, учреждений на обращения, в том числе в виде электронных документов.

4.3. Формы контроля предоставления государственной услуги.

Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает:

- проведение проверок на предмет качества предоставления государственной услуги;

- выявление и устранение нарушений прав заявителей;

- рассмотрение обращений заявителей, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц;

- принятие по обращениям решений и подготовка на них ответов.

По результатам проведенных проверок, в случае выявления нарушений прав заявителей, осуществляется привлечение виновных лиц к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Проверки полноты и качества предоставления государственной услуги осуществляются на основании приказов Министерства, Агентства.

Проверки проводятся планово (осуществляются на основании полугодовых или годовых планов работы) и внепланово.

Основаниями для проведения внеплановых проверок полноты и качества предоставления услуги служат:

- поступление обоснованных жалоб от получателей государственной услуги;

- поступление информации от органов государственной власти о нарушении положений настоящего регламента, иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги;

- поступление информации по результатам вневедомственного контроля, независимого мониторинга, в том числе общественного, о нарушении положений настоящего регламента, иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги;

- поручение руководителя органа, предоставляющего государственную услугу.

При проверке рассматриваются все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги (комплексные проверки), или отдельные вопросы (тематические проверки). Проверка также проводится и по конкретному обращению заявителя.

Для проведения проверки полноты предоставления государственной услуги формируется комиссия, в состав которой входит председатель комиссии и 3 члена комиссии.

Результаты деятельности комиссии оформляются в виде справки, в которой отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.

Справка подписывается председателем комиссии.

По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений соблюдения положений регламента, виновные должностные лица несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Результаты проверки доводятся до сведения заявителя в течение 5 рабочих дней с момента подписания справки, в случае, если проверка проводилась по конкретному обращению заявителя. Ответ направляется заявителю на фирменном бланке Министерства, Агентства за подписью руководителя.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего

5.1. Заявитель имеет право на обжалование действий (бездействия) и решений Министерства, учреждений, должностных лиц Министерства, учреждений в досудебном (внесудебном) порядке и судебном порядке.

5.2. В досудебном (внесудебном) порядке обжалуются действия (бездействие) и решения должностных лиц Министерства, учреждений, участвующих в предоставлении государственной услуги.

5.2.1. Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:

нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;

нарушение срока предоставления государственной услуги;

требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации для предоставления государственной услуги;

отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации для предоставления государственной услуги, у заявителя;

отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации;

затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации;

отказ должностного лица Министерства, учреждения в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

5.2.2. Основанием для начала досудебного (внесудебного) обжалования является подача заявителем жалобы в приемную Министерства, учреждения, в Правительство Пермского края.

Жалоба направляется по почте, через многофункциональный центр, с использованием сети "Интернет", официального сайта органа, предоставляющего государственную услугу, органа, предоставляющего муниципальную услугу, в электронной форме с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг www.gosuslugi.ru, а также принимается при личном приеме заявителя.

Информация о номерах телефонов, адресах электронной почты Министерства, учреждений, по которым можно сообщить о нарушении должностным лицом положений регламента, приведена в приложениях 1, 2 к регламенту.

5.2.3. Для обжалования действий (бездействия) должностного лица, а также принятого им решения при предоставлении государственной услуги, в досудебном (внесудебном) порядке заявитель направляет жалобу:

министру - при обжаловании действий (бездействия) специалистов структурных подразделений Министерства, а также действий (бездействия) и решения руководителей структурных подразделений Министерства;

председателю Правительства Пермского края - при обжаловании действий (бездействия) и решения министра.

5.2.4. Жалоба должна содержать:

наименование Министерства, учреждения, должностного лица либо государственного служащего Министерства, учреждения решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) должностного лица либо государственного служащего Министерства, учреждения;

доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) должностного лица либо государственного служащего Министерства, учреждения. Заявитель вправе представить подтверждающие его доводы документы (при наличии), либо их копии.

В случае если для написания жалобы заявителю необходимы информация и (или) документы, имеющие отношение к предоставлению государственной услуги и находящиеся в Министерстве, учреждении, соответствующие информация и документы предоставляются ему для ознакомления в Министерстве, учреждении, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц, а также в указанных информации и документах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну.

Типовая форма жалобы на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных служащих приведена в приложении 11 к регламенту.

5.2.5. Жалоба подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации.

Жалоба подлежит обязательной регистрации в течение одного рабочего дня с момента поступления в Министерство, учреждение или должностному лицу.

В случае обжалования отказа должностного лица Министерства, учреждения в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений жалоба подлежит рассмотрению в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

5.2.6. По результатам рассмотрения жалобы Министерство, учреждение принимает одно из следующих решений:

удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления, допущенных должностным лицом Министерства, учреждения, опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, а также в иных формах;

отказывает в удовлетворении жалобы.

5.2.7. Мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы направляется заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме не позднее дня, следующего за днем принятия решения.

В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления, должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

5.3. Порядок и сроки рассмотрения отдельных обращений граждан, случаи оставления обращения без рассмотрения, без ответа или прекращения с заявителем переписки определены Федеральным законом от 02 мая 2006 г. N 59-ФЗ (ред. от 27.07.2010) "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" ("Российская газета", N 95, 05.05.2006; "Собрание законодательства РФ", 08.05.2006, N 19, ст. 2060; "Парламентская газета", N 70-71, 11.05.2006).

5.4. Действие (бездействие) должностных лиц Министерства, учреждения и решения, принятые в ходе предоставления государственной услуги, заявитель вправе обжаловать в суд общей юрисдикции по месту его жительства или по месту нахождения органа государственной власти, должностного лица, государственного служащего, решение, действие (бездействие) которых оспариваются.

5.4.1. В заявлении указывается, какие решения, действия (бездействия) признаются незаконными, какие права и свободы лица нарушены этими решениями, действиями (бездействием).

5.4.2. Заявление (жалоба) заявителя в вышестоящий в порядке подчиненности орган или к должностному лицу не является обязательным условием для подачи заявления в суд.

5.4.3. Заявитель вправе обратиться в суд с заявлением (жалобой) в сроки, предусмотренные Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации.

------------------------------

<1> Заявителю отказывается в предоставлении государственной услуги с учетом заключения медицинской комиссии, рекомендовавшей заявителю соответствующий вид учреждения, а также в связи с наличием оснований для направления в специальные дома-интернаты согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 15 апреля 1995 г. N 338 "О развитии сети специальных домов-интернатов для престарелых и инвалидов".

Общими противопоказаниями к приему на стационарное обслуживание являются: хронический алкоголизм, венерические, карантинные инфекционные заболевания, бактерионосительство, активные формы туберкулеза, иные тяжелые заболевания, требующие лечения в специализированных учреждениях здравоохранения, злокачественно протекающие опухолевые заболевания и рецидивы злокачественного процесса.

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по выдаче направления гражданам

пожилого возраста и инвалидам на

стационарное социальное обслуживание

на условиях полной оплаты

Министерство социального развития Пермского края

Официальный сайт Министерства - www.human.permkrai.ru

Адрес Министерства: ул. Ленина, д. 51, г. Пермь, каб. 332, 338.

Абдуллина Татьяна Юрьевна	и.о. министра
Усольцева Елена Викторовна	начальник управления социальной помощи и поддержки тел. 217 77 45
Полева Ольга Васильевна	начальник отдела социальной помощи управления социальной помощи и поддержки тел. 217 77 84
Кирова Светлана Викторовна	ведущий специалист отдела социальной помощи управления социальной помощи и поддержки тел. 217 77 38

Приложение 2

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по выдаче направления гражданам

пожилого возраста и инвалидам на

стационарное социальное обслуживание

на условиях полной оплаты

Перечень
стационарных учреждений социального обслуживания населения Пермского края

N	Наименование учреждения	Адрес	Телефон	Руководитель
1	Краевое государственное автономное учреждение "Верхне-Курьинский геронтологический центр"	614018, г. Пермь, ул. 13-я Линия, д. 12 vkgc@permkrai.ru Мотовилихинский район	233-50-07 д. 220-90-07 233-48-23 233-49-38 ф.	Береснев Сергей Владимирович 89125946595 89641953751
	"Гайвинский дом-интернат для престарелых и инвалидов" - филиал КГАУ "Верхне-Курьинский геронтологический центр"	614030, г. Пермь, ул. Лобвинская, д. 42 gdpi@mail.ru Орджоникидзевский район	285-00-11 зав.приемн. 285-03-50 с.р. 274-32-51 ф/бух. 274-60-86 врач	Головкова Зоя Петровна 298-65-73
	"Краснокамский дом-интернат для престарелых и инвалидов" - филиал КГАУ "Верхне-Курьинский геронтологический центр"	617060, г. Краснокамск, ул. Чапаева, д. 69 krasnkzson@mail.ru	273-4-93-11 зав.	Ладейщикова Валентина Ивановна 89026377613
	"Култаевский дом-интернат для престарелых и инвалидов" - филиал КГАУ "Верхне-Курьинский геронтологический центр"	614520, Пермский район, с. Култаево, ул. Космонавтов, д. 16 kultaevohome@permkrai.ru	294-86-55 294-84-81 ф.	Катаева Тамара Сергеевна 89519448855
2	Краевое государственное автономное стационарное учреждение социального обслуживания населения "Губахинский психоневрологический интернат"	Зеленая зона, 1,5 км южнее Нового города, г. Губаха, Пермский край, 618250 mukcson@list.ru	248-4-39-72 ф. 89027934034	Безгодова Эльвира Михайловна 89504727880
	"Александровский филиал КГАСУСОН "Губахинский психоневрологический интернат"	ул. Механошина, д. 86, г. Александровск, 618320 director-apni@mail.ru buh-apni@mail.ru ru_ap_n@bk.ru	274-3-40-75 зав. 274-3-47-24 сек. 274-3-17-40 ф. гл.бухг. 3-17-21 сп. ГОиЧС	Титова Ирина Алексеевна 89197033731
	"Никоновский филиал КГАСУСОН "Губахинский психоневрологический интернат"	ул. Никонова, 16, г. Губаха, 618250 ogsu_gdipi@mail.ru	248-4-04-64 дир. 248-4-96-31 гб. 248-4-17-18 пр. 248-4-98-50	И.о. Дресвянникова Татьяна Николаевна 89082550816
	"Коспашский филиал КГАСУСОН "Губахинский психоневрологический интернат"	618355, г. Кизел, п. Строитель, ул. Кутузова, 17 kospash59@yandex.ru	255-4-30-17 255-4-37-88 ф.	Останина Мария Яковлевна 89082777190
	"Кизеловский психоневрологический интернат" - филиал КГАСУСОН "Губахинский психоневрологический интернат"	618382, г. Кизел, пос. Центральный Коспаш, ул. Комарова, 24 nat-grekhova@yandex.ru	255-5-41-70 ф. 255-5-41-11 255-5-41-75 255-5-44-21 бух. 255-5-41-19	Булахтин Александр Викторович 89048486906
33	Краевое государственное автономное стационарное учреждение социального обслуживания населения "Дубровский психоневрологический интернат"	618106, Оханский район, с. Дуброво, Ленина, 9, ул. Голубева, 19 dubrovopni@gmail.com	279-3-61-72 дир. 279-3-62-49 зам.	Рыбальченко Ирина Владимировна 89027943598
	Казанское отделение КГАСУСОН "Дубровский ПНИ"	618112, Оханский р-н, д. Казанка, ул. Садовая, 1
	Голубевское отделение КГАСУСОН "Дубровский ПНИ"	618106, Оханский район, с. Дуброво, ул. Голубева, 19
	"Вознесенский психоневрологический интернат" - филиал КГАСУСОН "Дубровский психоневрологический интернат"	617101, Верещагинский район, с. Вознесенское, ул. Ленина, д. 13 detskidom-ver@permonline.ru	254-2 23 09 2 23 66	Ругалев Валерий Анатольевич 89504779280
	"Нытвенский психоневрологический интернат" - филиал КГАСУСОН "Дубровский психоневрологический интернат"	617000, Нытвенский район, д. Груни, ул. Центральная, 6 nytvapni@mail.ru	272-4-05-66 рук. 272-4-06-82 бух. 272-4-01-66 - Груни	Лыкова Надежда Васильевна 89026451552
	Садовое отделение КГАСУСОН "Дубровский ПНИ"	617001, г. Нытва, Садовая, 37а
4	Краевое государственное автономное стационарное учреждение социального обслуживания населения "Кудымкарский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	619000, г. Кудымкар, ул. Конституции, 1, kuddominternat@yandex.ru kdipi@yandex.ru	260-4-21-57 ф.	Уварова Лариса Васильевна 89026357973
	"Пелымский филиал КГАСУСОН "Кудымкарский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	619326, Пермский край, Кочевский район, c. Пелым ул. Центральная, 6а pelimdipi@mail.ru	293-9-23-41 293-9-23-29 ф.	Тивилева Нелли Васильевна
5	Краевое государственное автономное стационарное учреждение социального обслуживания населения "Кучинский психоневрологический интернат"	г. Чусовой, п. Лямино, ул. Заводская, 63 kuchpni@yandex.ru	256-5-71-59 дир. 256-4-92-59 бухг. 256-4-72-23 кад.	Рысина Любовь Николаевна 89197064568
	"Верхне-Городковский психоневрологический интернат" - филиал КГАСУСОН "Кучинский психоневрологический интернат"	618220, Чусовской район, п/о Верхнечусовские Городки, д. Загорье, ул. Новосельская, 1 VGorodpi@permkrai.ru zagorye@bk.ru	256-5-91-10 ф/д 256-5-91-68	Нилов Владимир Васильевич 89223077281
	"Горнозаводской психоневрологический интернат" - филиал КГАСУСОН "Кучинский психоневрологический интернат"	Горнозаводской р-н, п. Кусье-Александровское, ул. Оглоблина, 6 opb2@mail.ru kpb2@mail.ru	269-45-1-85 д. 269-4-51-09 269-45-1-28	Митракова Татьяна Леонидовна 89082537013
	"Гремячинский психоневрологический интернат" - филиал КГАСУСОН "Кучинский психоневрологический интернат"	618270, г. Гремячинск, ул. Республиканская, д. 16 grempni@rambler.ru	250-2-41-15 250-2-40-28 секретарь	И.о. Мухаметьярова Эмма Григорьевна
	"Лысьвенский психоневрологический интернат" - филиал КГАСУСОН "Кучинский психоневрологический интернат"	618961, Лысьвенский район, пос. Обманка-2, ул. Ленина, 8, 10, ул. Советская, 4 Psihointernat@mail.ru	249-5-31-55 249-5-31-45 ф. 249-5-31-65 зам.	Александрова Лидия Николаевна 89194705419
6	Краевое государственное автономное учреждение "Озерский психоневрологический интернат"	Почтовый адрес: с. Орда, ул. Заречная, 1 а. 617504, Ординский район, д. Березовая гора, ул. Трактовая, 53; opni_67@mail.ru	258-2-11-86 дир. 258-2-08-17 бух. 258-2-31-98 258-2-31-89 258-2-31-73	Голузина Ирина Павловна 89026454600
	"Ашапский психоневрологический интернат" - филиал КГАУСОН "Озерский психоневрологический интернат"	617500, Ординский район, с. Ашап, ул. Советская, 82, ул. Молодежная, 16	(258) 2-23-38 2-21-33	Кобец Зоя Владимировна 89519523253
	"Суксунский психоневрологический интернат" - филиал КГАУСОН "Озерский психоневрологический интернат"	617555, Суксунский р-н, с. Бор, ул. Школьная, 2		Чусова Татьяна Степановна 89519480502
	"Калининский психоневрологический интернат" - филиал КГАУСОН "Озерский психоневрологический интернат"	617442, Кунгурский район, с. Калинино, ул. Горького, д. 5		Абибулаева Ляйля Караматовна 89082653751
	"Октябрьский дом-интернат для престарелых и инвалидов" - филиал КГАУСОН "Озерский психоневрологический интернат"	Октябрьский р-н, с. Богородск, ул. Школьная, 9		Трушникова Людмила Владимировна 89504586393
	"Березовский дом-интернат для престарелых и инвалидов" - филиал КГАУСОН "Озерский психоневрологический интернат"	Березовский р-н, д. Перебор, ул. Школьная, 6 dipi-ber@yandex.ru	251-3-47-80 251-3-47-16	Титова Любовь Леонидовна 89024750399
7	Краевое государственное автономное стационарное учреждение социального обслуживания населения "Пермский геронтопсихиатрический центр"	614030, г. Пермь, ул. Кабельщиков, 23 pgpc@yandex.ru Орджоникидзевский район	284-91-97 ф.пр. 284-92-03 284-92-18 274-63-35 зам.	Конев Андрей Павлович 89082513097
	"Ильинский дом-интернат для престарелых и инвалидов" - филиал КГАСУСОН "Пермский геронтопсихиатрический центр"	617022, Ильинский район, с. Сретенское, ул. Коммунистическая, 14	276-9-81-46 д/ф 276-9-81-05 276-9-81-34	Богданова Людмила Игоревна 89027992157
	"Пальниковский психоневрологический интернат" - филиал КГАСУСОН "Пермский геронтопсихиатрический центр"	618719, Добрянский район, ст. Пальники 5 км, ppi@permkrai.ru	219-47-22 ф. 291-13-80	И.о. Дулесов Андрей Петрович 89028349100
	"Перемской филиал КГАСУСОН "Пермский геронтопсихиатрический центр"	618706, Добрянский район, с. Перемское, ул. Центральная, 12	265-7-35-19 265-7-34-38	Ворошнина Любовь Павловна 89519472456
8	Краевое государственное автономное стационарное учреждение социального обслуживания населения "Оханский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	618104, Оханский район, д. Мерзляки, ул. Ветеранов, 2 ohanskhome@permkrai.ru	279-3-05-21 ф. 279-3-05-41 соц. р. 279-3-15-34 бух.	Каменских Елена Владимировна 89026413778
	"Верещагинский филиал КГАСУСОН "Оханский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	617120 Пермский край, г. Верещагино, ул. Лермонтова, 4; ver_dipi@mail.ru	254-3-68-07 зав. 254-3-29-47 зам. 254-3-29-46 бух.	Семенова Галина Ивановна 89082552859
	"Тулумбаихинский филиал КГАСУСОН "Оханский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	618115, Оханский район, д. Тулумбаиха, ул. Победы, д. 14 ohanskinternat@yandex.ru	279-3-34-33 ф. 279-3-34-17	Аверина Нина Григорьевна 89504492960
9	Краевое государственное автономное учреждение "Соликамский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	618507, Соликамский район, п. Села, ул. Новая, 1; selanochka@permonline.ru	253-7-29-74	Филипп Наталья Рышардовна 89194522362
	Структурное подразделение "Дубрава" КГАУ Соликамского ДИПИ	618556, Соликамск, ул. Лесная, 38а
	"Березниковский филиал КГАУ "Соликамский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	618405, г. Березники, ул. Черняховского, д. 28 bdidpi@mail.ru	242-2-84-75 ф.	Скорнякова Светлана Ивановна 89124995585
	"Булатовский психоневрологический филиал КГАУ "Соликамский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	618534, Красновишерский район, п. Булатово, ул. Центральная, 17 bulatovo_pni@list.ru	243-2-61-13 с.р., юр. 89012677327-з	Микова Надежда Александровна 89027932962
	"Красновишерский психоневрологический филиал КГАУ "Соликамский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	618590, г. Красновишерск, ул. Советская, 6	243-2-20-56 зав./факс 243-2-16-97 бухг.	Лавренко Людмила Рудольфовна 89519282983
	"Чердынский филиал КГАУ "Соликамский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	ул. Успенская, 88, г. Чердынь, 618601 (администрация) Komp122@rambler.ru	240-2-93-57 ф. 240-2-84-89 240-2-85-37	Микова Надежда Александровна 89027932962
	Отделение Чердынского филиала (проживание клиентов)	Чердынский р-н, с. Покча, ул. Коммунистическая, 34
10	Краевое государственное автономное стационарное учреждение социального обслуживания населения "Чайковский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	617766, г. Чайковский, пр. Декабристов, д. 5 а chdi2006@rambler.ru	241-2-96-95 ф. 241-3-43-75 241-3-56-29	Севастьянова Людмила Петровна 89091111008
	"Ананьинский дом-интернат для престарелых и инвалидов" - филиал КГАСУСОН "Чайковский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	617812, Чернушинский р-н, с. Ананьино, ул. Полевая, 2 adi@permkrai.ru	261-2-31-44 ф.	Клышкова Наталья Викторовна 89630134242
	"Бардымский дом-интернат для престарелых и инвалидов" - филиал КГАСУСОН "Чайковский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	618150, Бардымский р-н, с. Бичурино, ул. Ленина, 58 kz_b@mail.ru	292-5-22-18 292-2-14-73 292-2-11-03 ф.	Биктимирова Нафиса Шаукатовна 89024786001
	"Еловский психоневрологический интернат" - филиал КГАСУСОН "Чайковский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	618170, Еловский район, пос. Фаор, ул. Восточная, 18, elovopi@permkrai.ru pnielovo@rambler.ru	296-3-11-36 ф.	Крылосов Андрей Фадеевич 89082665431
	"Мичуринский психоневрологический интернат" - филиал КГАСУСОН "Чайковский дом-интернат для престарелых и инвалидов"	Еловский район, д. Мичура, ул. Советская, д. 53	296-3-28-54	Жуланов Юрий Николаевич

Приложение 3

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по выдаче направления гражданам

пожилого возраста и инвалидам на

стационарное социальное обслуживание

на условиях полной оплаты

Блок-схема
процедуры предоставления государственной услуги по выдаче направления гражданам пожилого возраста и инвалидам на стационарное социальное обслуживание на условиях полной оплаты

/----------------------------------------------------------------------\

|1. ГРАЖДАНЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДЫ (ИХ ЗАКОННЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ)  |

|                         (ДАЛЕЕ - ЗАЯВИТЕЛЬ)                          |

| 1.1. представляет в стационарное учреждение социального обслуживания \

|      населения (далее - Учреждение) следующие документы:             ||

|  - заявление по форме согласно приложению 7 к настоящему регламенту; ||

|    - документы, предусмотренные пунктом 2.6 настоящего регламента.   ||

\----------------------------------------------------------------------/|

                                                                       |

/----------------------------------------------------------------------\|

|                             2. УЧРЕЖДЕНИЕ:                           ||

|   2.1. осуществляет прием, регистрацию представленных документов в   ||

|              журнале учета, в день обращения заявителя;              ||

\----------------------------------------------------------------------/|

                                                                      |

/----------------------------------------\ /---------------------------\|

|       при комплектности документов:    | |   при некомплектности     ||

|2.2. в течение 3 рабочих дней со дня    | |       документов:         ||

|       регистрации документов:          | |      УЧРЕЖДЕНИЕ -         ||

|2.2.1. заключает с заявителем договор   | |отправляет представленные  ||

|о стационарном социальном обслуживании  | | заявителем документы      ||

|      на условиях полной оплаты         | |    на дооформление        |/

|    (далее - договор, стационарное      | |  (на срок до 15 дней).    |

|            обслуживание);              | |        ЗАЯВИТЕЛЬ:         |

|     2.2.2. направляет договор и        | | после дооформления вновь  |

|   представленный гражданином пакет     | | представляет документы в  |

| документов с сопроводительным письмом  | | Учреждение для проведения |

|            в Министерство.             | |   экспертизы на предмет   |

\----------------------------------------/ |       комплектности       |

                     |                     \---------------------------/

3. МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ в течение 7 рабочих дней: 3.1. осуществляет прием, регистрацию представленных документов в журнале учета, в день их поступления; 3.2. принимает решение: 3.2.1. о выдаче направления на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты по форме согласно приложению 4 к настоящему регламенту; 3.2.2. о выдаче гражданину уведомления об отказе в выдаче направления на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты с указанием причин отказа по форме согласно приложению 5 к настоящему регламенту; 3.3. оформляет и направляет принятое решение в Учреждение.

4. УЧРЕЖДЕНИЕ в течение 2 рабочих дней со дня получения принятого Министерством решения сообщает о нем заявителю

Приложение 4

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по выдаче направления гражданам

пожилого возраста и инвалидам на

стационарное социальное обслуживание

на условиях полной оплаты

                                           Директору ____________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

     О выдаче направления _______

     на стационарное социальное

     обслуживание на условиях

     полной оплаты<2>

     В    соответствии   с  разделом  4  Порядка  и  условий  социального

обслуживания  в  стационарных  социальных  службах,  утвержденного указом

губернатора  Пермской  области от 29 сентября 2005 г. N 155 "О социальном

обслуживании населения Пермского края" направляем _______________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N __________ выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

для зачисления на стационарное социальное обслуживание в ________________

_________________________________________________________________________

на условиях полной оплаты на срок _______________________________________

                                   (указать срок временного проживания

                                            (не более 6 месяцев))

при наличии свободных мест и отсутствии у _______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

медицинских и иных противопоказаний с __________________.

Приложение<3>:

1.

2.

3.

4.

Подпись должностного лица

------------------------------

     <2>    Направление  оформляется  на  фирменном  бланке  Министерства

социального   развития  Пермского  края  и  направляется  в  стационарное

учреждение социального обслуживания населения для сообщения заявителю.

     <3>   В   приложении указывается перечень документов, представленных

заявителем  в  стационарное учреждение социального обслуживания населения

и  направленных  последним  в Министерство социального развития Пермского

края для принятия решения.

Приложение 5

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по выдаче направления гражданам

пожилого возраста и инвалидам на

стационарное социальное обслуживание

на условиях полной оплаты

                                           Директору ____________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

     Об отказе в выдаче направления

     ______________________________

     на стационарное социальное

     обслуживание на условиях

     полной оплаты<4>

     В  соответствии  с разделом 4 Положения о порядке и условиях Порядка

и  условий  социального  обслуживания  в стационарных социальных службах,

утвержденного  указом губернатора Пермской области от 29 сентября 2005 г.

N 155  "О социальном обслуживании населения Пермского края" уведомляем об

отказе обслуживании населения Пермского края" уведомляем об отказе ______

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

в выдаче направления на стационарное социальное обслуживание на  условиях

полной оплаты (далее - отказ) в _________________________________________

по следующим причинам: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать причины, послужившие основанием для принятия решения об отказе

    в зачислении на стационарное социальное обслуживание на условиях

                           полной оплаты)

Отказ в выдаче направления на стационарное   социальное  обслуживание  на

условиях полной оплаты может быть  обжалован  в  вышестоящую  организацию

либо в судебном порядке.

Приложение<5>:

1.

2.

Подпись должностного лица

------------------------------

     <4>    Направление  оформляется  на  фирменном  бланке  Министерства

социального   развития  Пермского  края  и  направляется  в  стационарное

учреждение социального обслуживания населения для сообщения заявителю.

     <5>  В  приложении  указывается  перечень документов, представленных

заявителем  в  стационарное учреждение социального обслуживания населения

и  направленных  последним  в Министерство социального развития Пермского

края для принятия решения.

Приложение 6

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по выдаче направления гражданам

пожилого возраста и инвалидам на

стационарное социальное обслуживание

на условиях полной оплаты

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о приеме на стационарное социальное обслуживание 

                         на условиях полной оплаты

Директору _______________________________________________________________

         (наименование стационарного учреждения социального обслуживания)

от гражданина(ки) _______________________________________________________

Паспорт: серия _______ N __________ выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Дата рождения: число _________ месяц __________ год _____________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Вид пенсии _________________, размер пенсии _____________________________

Пенсионное удостоверение: серия _______ N ________ дата выдачи __________

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N ______

Справка МСЭ: серия ______________ N _____________________________________

Группа инвалидности ____, срок переосвидетельствования __________________

Степень ограничения способности к трудовой деятельности _________________

Причина инвалидности ____________________________________________________

Основание для предоставления льгот ______________________________________

удостоверение: серия ________ N ________ выдано _________________________

Жилищные условия ________________________________________________________

                    (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и  уход,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на стационарное обслуживание на условиях полной  оплаты  на

срок ___________________________________________________________________.

          (указать срок временного проживания (не более 6 месяцев))

Причины оформления:   по  состоянию   здоровья,    нуждаюсь   в   бытовом

обслуживании,  одиночество,  конфликты,   (с соседями, близкими), не хочу

мешать близким людям, материальные проблемы,  другие   причины   (указать

какие) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С условиями приема, содержания,  выписки  из   стационарного   учреждения

социального обслуживания, порядком  и  условиями   оплаты   стационарного

социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а).

Дата заполнения ____________ Подпись _____________/___________________/

                                                  (расшифровка подписи)

Сведения проверил специалист ____________________/_____________________/

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

Телефон ___________________

Заявление зарегистрировано "___" _______________ 20 ___ г. N _________

К заявлению прилагаются:

Для дееспособных граждан:

а) паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность;

б)  медицинская  карта,  к которой прилагаются  результаты   анализов   и

исследований  (на  официальных  бланках):  флюорография  органов  грудной

клетки;  бактериологический  анализ  на  патогенную  микрофлору; мазок на

дифтерию.

Также следующие документы (при их наличии):

а)    справка    (установленного    образца)     об     инвалидности    и

индивидуальная      программа    реабилитации,    выданная    учреждением

медико-социальной экспертизы (при наличии группы инвалидности);

б) пенсионное удостоверение;

в)  удостоверение  (свидетельство),    подтверждающее   право   на   меры

социальной    поддержки,    установленные   законодательством  Российской

Федерации для отдельных категорий граждан;

г) полис обязательного медицинского страхования;

д) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.

Для  граждан,  проживающих в семье или  имеющий  родственников  и   (или)

иных  членов  семьи,  проживающих  отдельно  от  заявителя  и обязанных в

соответствии  с  законодательством его содержать (далее - лица, обязанные

содержать):

а)  заявление-обязательство  лиц,  обязанных   содержать   заявителя,   о

заключении  договора  на  стационарное  обслуживание  на  условиях полной

оплаты;

Для     граждан,     признанных     в    установленном   законом  порядке

недееспособными (дополнительно):

а)   решение   суда   о    признании гражданина недееспособным - для лиц,

признанных в установленном порядке недееспособными;

б)    акт    органа   опеки  и попечительства о назначении опекуна либо о

помещении  недееспособного  лица  под надзор в учреждение, подготовленный

на  основании  заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра о

состоянии здоровья гражданина и рекомендуемом типе учреждения;

в) две фотографии (3 x 4 см).

                              ЗАЯВЛЕНИЕ ОПЕКУНА

        о приеме подопечного на стационарное социальное обслуживание 

                          на условиях полной оплаты

Директору _______________________________________________________________

         (наименование стационарного учреждения социального обслуживания)

от опекуна ______________________________________________________________

Акт органа опеки и попечительства о назначении опекуном _________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия _______ N __________ выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Дата рождения: число _________ месяц __________ год _____________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

                (полное название предприятия, организации, учреждения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять ___________________________________________________________

                                (Ф.И.О. подопечного)

на стационарное обслуживание на условиях полной оплаты на срок __________

_________________________________________________________________________

       (указать срок временного проживания (не более 6 месяцев))

Паспорт: серия _______ N __________ выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Дата рождения: число _________ месяц __________ год _____________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Вид пенсии _________________, размер пенсии _____________________________

Пенсионное удостоверение: серия _________ N ________ дата выдачи ________

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N ______

Справка МСЭ: серия ______________ N _____________________________________

Группа инвалидности ____, срок переосвидетельствования __________________

Степень ограничения способности к трудовой деятельности _________________

Причина инвалидности ____________________________________________________

Основание для предоставления льгот ______________________________________

удостоверение: серия ________ N ________ выдано _________________________

Жилищные условия ________________________________________________________

                     (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание  и уход,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)

Причины    оформления:  по   состоянию  здоровья,  нуждаюсь   в   бытовом

обслуживании, одиночество, конфликты, (с соседями, близкими),   не   хочу

мешать близким людям, материальные  проблемы,  другие  причины   (указать

какие) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С условиями приема, содержания,  выписки  из   стационарного   учреждения

социального обслуживания, порядком  и  условиями   оплаты   стационарного

социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а).

Дата заполнения _________ Подпись опекуна ___________/_________________/

                                                    (расшифровка подписи)

Сведения проверил специалист ____________________/_____________________/

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

Телефон ___________________

Заявление зарегистрировано "___" ________________ 20 ___ г. N _________

К заявлению прилагаются:

Для дееспособных граждан:

а) паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность;

б)  медицинская  карта,  к которой прилагаются  результаты   анализов   и

исследований  (на  официальных  бланках):  флюорография  органов  грудной

клетки;  бактериологический  анализ  на  патогенную  микрофлору; мазок на

дифтерию.

Также следующие документы (при их наличии):

а)    справка    (установленного    образца)    об      инвалидности    и

индивидуальная      программа    реабилитации,    выданная    учреждением

медико-социальной экспертизы (при наличии группы инвалидности);

б) пенсионное удостоверение;

в)  удостоверение  (свидетельство),  подтверждающее   право    на    меры

социальной    поддержки,    установленные   законодательством  Российской

Федерации для отдельных категорий граждан;

г) полис обязательного медицинского страхования;

д) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.

Для  граждан,  проживающих в семье или  имеющий   родственников  и  (или)

иных  членов  семьи,  проживающих  отдельно  от  заявителя  и обязанных в

соответствии  с  законодательством его содержать (далее - лица, обязанные

содержать):

а)    заявление-обязательство     лиц,  обязанных  содержать заявителя, о

заключении  договора  на  стационарное  обслуживание  на  условиях полной

оплаты;

Для     граждан,     признанных     в     установленном  законом  порядке

недееспособными (дополнительно):

а)    решение    суда   о  признании гражданина недееспособным - для лиц,

признанных в установленном порядке недееспособными;

б)    акт   органа   опеки   и попечительства о назначении опекуна либо о

помещении  недееспособного  лица  под надзор в учреждение, подготовленный

на  основании  заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра о

состоянии здоровья гражданина и рекомендуемом типе учреждения;

в) две фотографии (3 x 4 см).

Приложение 7

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по выдаче направления гражданам

пожилого возраста и инвалидам на

стационарное социальное обслуживание

на условиях полной оплаты

                          МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________

______________________ район _________________________ город ____________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

           (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

Группа инвалидности _____________________________________________________

Заключение врачей-специалистов, заверенные личной печатью и  подписью  (с

указанием основного и сопутствующего диагноза)

Терапевт ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невропатолог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

КЭК с участием психиатра

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заключение  ВК  психоневрологического  диспансера,   а  при   отсутствии

его  -  районной  больницы, с указанием рекомендуемого типа стационарного

учреждения  социального обслуживания на руки престарелому (инвалиду) и их

родственникам не выдается - высылается почтой)

Результаты обследования на официальных бланках с указанием N и даты

1. Флюорография органов грудной клетки;

2. Баканализ на патогенную микрофлору

3. Мазок на дифтерию

М.П. "_________" ____________________ 20 ___ г. Главный врач поликлиники

Приложение 8

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по выдаче направления гражданам

пожилого возраста и инвалидам на

стационарное социальное обслуживание

на условиях полной оплаты

                        ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _______ N __________ выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Дата рождения: число _________ месяц __________ год _____________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Контактный телефон(ы): __________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

                (полное название предприятия, организации, учреждения)

должность _______________________________________________________________

прошу принять на стационарное социальное обслуживание в _________________

_____________________________________________________(далее - Учреждение)

     (наименование стационарного учреждения

           социального обслуживания)

на условиях полной оплаты на срок _______________________________________

                                   (указать срок временного проживания

                                           (не более 6 месяцев))

моего ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать степень родства и фамилию, имя, отчество, дата рождения)

в связи _________________________________________________________________

              (указать причину помещения в стационарное учреждение

                             социального обслуживания)

обязуюсь оплачивать 100% ежемесячную стоимость  содержания  моего   отца,

матери, сына, дочери, мужа, жены (нужное указать) _______________________

в сумме _________________________________________________ рублей в месяц,

согласно предоставленным мне расчетам на условиях заключенного договора о

стационарном социальном обслуживании на условиях полной оплаты.

Деньги обязуюсь в срок до _____ числа   каждого  месяца  перечислять   на

расчетный счет Учреждения _______________________________________________

___________ _____________________________________________________________

                    (указать банковские реквизиты Учреждения)

С условиями   приема,  содержания  и  правилами  внутреннего   распорядка

Учреждения _____________________________________________" ознакомлен(а).

Дата ________________ Подпись ____________/____________________________/

Подпись, дату, данные паспорта и  достоверность   заявления-обязательства

заверяю.

     Руководитель учреждения

____________________________________/_____________________/____________

Приложение 9

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по выдаче направления гражданам

пожилого возраста и инвалидам на

стационарное социальное обслуживание

на условиях полной оплаты

     Примерный договор гражданина

                                Договор 

     о стационарном социальном обслуживании граждан пожилого возраста 

                   и инвалидов на условиях полной оплаты

____________________________________ "_____" __________________ 20__ года

   (место заключения договора)

_________________________________________________________________________

    (полное наименование государственного стационарного учреждения

                   социального обслуживания граждан

_____________________________________________________ далее - Учреждение,

          пожилого возраста и инвалидов)

именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице ____________________________

________________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О. руководителя либо лица, уполномоченного Исполнителем)

действующего на основании _______________________________________________

                                 (устав, положение, доверенность)

с одной стороны и _______________________________________________________

                   (Ф.И.О. гражданина пожилого возраста или инвалида)

_____ года рождения, паспорт: серия _____ N ________, выдан ____________,

именуемый в дальнейшем "Заказчик", с  другой  стороны   (в   дальнейшем -

"Стороны") заключили настоящий договор о нижеследующем.

                          1. Предмет договора

     1.1.   Исполнитель  обязуется  на  основании  письменного  заявления

Заказчика,  направления  от  ___________. N ____, выданного Министерством

социального  развития  Пермского  края,  и  настоящего  договора  принять

Заказчика  на  стационарное  социальное  обслуживание  на условиях полной

оплаты  на  срок  _______________________________  (далее  - стационарное

обслуживание)  при  наличии  свободных  мест  и  отсутствии  у  Заказчика

медицинских  и  иных  противопоказаний,  а  Заказчик  -  вносить плату за

стационарное  обслуживание  (проживание) в Учреждении, включающую затраты

на    приобретение   продуктов  питания,  мягкого  инвентаря,  содержание

предоставляемых жилых помещений, оказание услуг.

     Предусмотренная    настоящим    договором    плата  за  стационарное

обслуживание  определяется  с учетом норм питания, нормативов обеспечения

мягким    инвентарем,   а  также  сложившегося  в  Пермском  крае  уровня

потребительских цен, тарифов на услуги.

     5.3.  Стационарное   обслуживание  предоставляется    Заказчику    в

соответствии с Перечнем социальных услуг (с указанием  стоимости   каждой

услуги),   который согласовывается с Заказчиком при заключении настоящего

договора и является его неотъемлемой частью.

             2. Сумма оплаты по договору и порядок ее внесения

     2.1.  Размер  платы,  ежемесячно вносимой Заказчиком за стационарное

обслуживание, составляет _______________________________________________

_____________________________________________________ рублей ___ копеек.

     2.2.  Плата  вносится  Заказчиком  путем  ежемесячного  безналичного

перечисления на счет Учреждения.

     2.3.  В  случае  если  Заказчик  отсутствует  в  Учреждении свыше 15

календарных  дней  в месяц, часть пенсии за период отсутствия возмещается

Заказчику  Учреждением  на  основании  приказа  руководителя Учреждения и

соответствующего заявления Заказчика.

     2.4.  Исполнитель  имеет  право  в  одностороннем  порядке  изменять

обусловленную  настоящим  договором  плату  в  случаях  изменения размера

пенсии  и  стоимости  затрат  на  стационарное обслуживание с соблюдением

порядка, предусмотренного пунктом 5.2 настоящего договора.

                        3. Права и обязанности Сторон

     3.1. Стороны обязаны соблюдать условия настоящего договора.

     3.2.  Заказчик  может  получать  платные  и бесплатные услуги других

учреждений  и  организаций  по отдельным договорам с этими учреждениями и

организациями.

     3.3.  Заказчик  обязуется  ежемесячно  вносить плату за стационарное

обслуживание    в    установленном  размере,  соблюдать  порядок  приема,

содержания  и  выписки  из  Учреждения,  правила  внутреннего  распорядка

Учреждения.

     3.4.    Исполнитель   обязан  предоставлять  Заказчику  стационарное

социальное обслуживание в рамках настоящего договора.

     3.5.  Исполнитель  имеет  право  принимать  дополнительные  меры  по

улучшению условий проживания граждан в Учреждении.

     3.6.  Исполнитель  имеет  право  в  одностороннем  порядке  изменить

обусловленную   настоящим  договором  плату  в  случаях,  предусмотренных

пунктом 2.4 настоящего договора.

                         4. Ответственность Сторон

     4.1.    При    неисполнении    или   ненадлежащем  исполнении  своих

обязательств  по  настоящему  договору  Стороны  несут  ответственность в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     4.2.  При  несоблюдении  Исполнителем  условий  настоящего  договора

Заказчик  вправе по своему выбору потребовать уменьшения размера платы за

стационарное   обслуживание  граждан  пожилого  возраста  и  инвалидов  в

Учреждении  либо  расторжения  договора  при  условии  оплаты Исполнителю

фактически понесенных им затрат.

     4.3.    В    случае    систематического    невнесения  Заказчиком  в

установленный    настоящим    договором    срок   платы  за  стационарное

обслуживание,  а  также  за  нарушение  условий  проживания  в Учреждении

Исполнитель  вправе  решать  вопрос  о  выписке Заказчика из Учреждения с

возмещением     Исполнителю    понесенных    затрат    в    установленном

законодательством порядке.

              5. Порядок изменения или расторжения договора

     5.1.    Изменение   условий  настоящего  договора,  расторжение  или

прекращение    его  действия  осуществляются  по  письменному  соглашению

Сторон, являющемуся неотъемлемой его частью.

     В  основание  соглашения  могут  приниматься  документы,  переданные

посредством  почтовой,  телеграфной, телетайпной, телефонной, электронной

или  иной  связи, позволяющие установить, что документы исходят от Сторон

по договору.

     5.2.  В  случае изменения размера платы за стационарное обслуживание

администрация  Учреждения  письменно  уведомляет Заказчика об изменении с

обоснованием  причин  и  оформляет  дополнительное соглашение, являющееся

неотъемлемой частью настоящего договора.

     5.3.  Изменение настоящего договора может производиться по следующим

основаниям:

     - по соглашению Сторон;

     - во всех случаях изменения размера пенсии Заказчика;

     -    в    связи   с  изменением  стоимости  затрат  на  стационарное

обслуживание (не реже одного раза в год);

     -   в  случае  изменения  законодательства  Российской  Федерации  и

Пермского края.

     5.4.    Расторжение   настоящего  договора  может  производиться  по

следующим основаниям:

     - до истечения срока его действия - по соглашению Сторон;

     -  в  случае  установления  инвалиду третьей группы инвалидности при

очередном    переосвидетельствовании    в   учреждении  медико-социальной

экспертизы;

     - по решению суда;

     -  в  случае  возникновения  у  Заказчика  заболевания,  являющегося

противопоказанием для пребывания в Учреждении;

     - в случае смерти Заказчика.

                            6. Разрешение споров

     6.1.  Все  споры и разногласия, которые могут возникнуть по предмету

настоящего договора, решаются путем переговоров между Сторонами.

     6.2.  Порядок  разрешения  споров, указанный в пункте 6.1 настоящего

договора,  не  препятствует  обращению Заказчика за защитой своих прав по

договору в судебном порядке.

                         7. Срок действия договора

     Настоящий договор вступает в силу и  становится   обязательным   для

Сторон с момента его подписания и действует до __________________________

________________________________________________________________________.

                        8. Заключительные положения

     8.1.   Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих

одинаковую  юридическую  силу,  один  из которых находится у Исполнителя,

другой - у Заказчика.

                       9. Юридические адреса Сторон

Исполнитель _____________________________________________________________

               (его полное наименование, юридический адрес, (подпись),

                                  банковские реквизиты))

________________________________________________

         (подпись, фамилия, инициалы)

"__" __________ 20_ г.

М.П.

Заказчик ________________________________________________________________

                                (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20_ г.

Приложение

к договору о стационарном социальном

обслуживании граждан пожилого возраста

и инвалидов на условиях полной оплаты

от __________ N __________________

   Перечень платных социальных услуг, предоставляемых ______________

                                                     (Ф.И.О. клиента)

N	Наименование социальной услуги	Объем социальной услуги		Стоимость услуги	Согласование Заказчика
		Время, затраченное на оказание услуги один раз	Периодичность оказания услуги
1	2	3	4	5	6

Исполнитель _____________________________________________________________

               (его полное наименование, юридический адрес, (подпись),

                               банковские реквизиты))

________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" __________ 20_ г.

М.П.

Заказчик ________________________________________________________________

                               (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20_ г.

Примерный договор опекуна

                                  Договор 

     о стационарном социальном обслуживании граждан пожилого возраста 

                    и инвалидов на условиях полной оплаты

_________________________________________ "____" ______________ 20__ года

      (место заключения договора)

_________________________________________________________________________

     (полное наименование государственного стационарного учреждения

                      социального обслуживания граждан

_____________________________________________________ далее - Учреждение,

          пожилого возраста и инвалидов)

именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице ____________________________

________________________________________________________________________,

 (должность, Ф.И.О. руководителя либо лица, уполномоченного Исполнителем)

действующего на основании _______________________________________________

                                  (устав, положение, доверенность)

с одной стороны и _______________________________________________________

                    (Ф.И.О. гражданина пожилого возраста или инвалида)

_____ года рождения, паспорт: серия _____ N ________, выдан ____________,

именуемый в дальнейшем "Заказчик",   с  другой  стороны   (в дальнейшем -

"Стороны") заключили настоящий договор о нижеследующем.

                           1. Предмет договора

     1.1. Исполнитель обязуется  на   основании   письменного   заявления

Заказчика, направления от ___________. N ___,   выданного   Министерством

социального развития Пермского  края,  и  настоящего   договора   принять

___________________________________________________________________  года

рождения, паспорт: серия _____ N ________, выдан _______________________,

далее   именуемого   "Клиент" на стационарное социальное обслуживание  на

условиях полной оплаты на срок _______________________________   (далее -

стационарное   обслуживание)   при  наличии свободных мест и отсутствии у

Клиента медицинских и иных противопоказаний, далее, а Заказчик -  вносить

плату за стационарное обслуживание (проживание) в Учреждении,  включающую

затраты на приобретение продуктов питания, мягкого инвентаря,  содержание

предоставляемых жилых помещений, оказание услуг.

     Предусмотренная    настоящим    договором    плата  за  стационарное

обслуживание  определяется  с учетом норм питания, нормативов обеспечения

мягким    инвентарем,   а  также  сложившегося  в  Пермском  крае  уровня

потребительских цен, тарифов на услуги.

     1.2.    Стационарное    обслуживание    предоставляется   Клиенту  в

соответствии  с  Перечнем  социальных услуг (с указанием стоимости каждой

услуги),  который  согласовывается с Заказчиком при заключении настоящего

договора и является его неотъемлемой частью.

           2. Сумма оплаты по договору и порядок ее внесения

     2.1. Размер платы, ежемесячно вносимой   Заказчиком  за стационарное

обслуживание, составляет ________________________________________________

______________________________________________________ рублей ___ копеек.

     2.2.  Плата  вносится  Заказчиком  путем  ежемесячного  безналичного

перечисления на счет Учреждения.

     2.3.  В  случае  если  Клиент  отсутствует  в  Учреждении  свыше  15

календарных  дней  в месяц, часть пенсии за период отсутствия возмещается

Клиенту  Учреждением  на  основании  приказа  руководителя  Учреждения  и

соответствующего заявления Заказчика.

     2.4.  Исполнитель  имеет  право  в  одностороннем  порядке  изменять

обусловленную  настоящим  договором  плату  в  случаях  изменения размера

пенсии  и  стоимости  затрат  на  стационарное обслуживание с соблюдением

порядка, предусмотренного пунктом 5.2 настоящего договора.

                    3. Права и обязанности Сторон

     3.1. Стороны обязаны соблюдать условия настоящего договора.

     3.2.  Клиент  может  получать  платные  и  бесплатные  услуги других

учреждений  и  организаций  по отдельным договорам с этими учреждениями и

организациями.

     3.3.  Заказчик  обязуется  ежемесячно  вносить плату за стационарное

обслуживание    в    установленном  размере,  соблюдать  порядок  приема,

содержания  и  выписки  из  Учреждения,  правила  внутреннего  распорядка

Учреждения.

     3.4.    Исполнитель    обязан   предоставлять  Клиенту  стационарное

социальное обслуживание в рамках настоящего договора.

     3.5.  Исполнитель  имеет  право  принимать  дополнительные  меры  по

улучшению условий проживания граждан в Учреждении.

     3.6.  Исполнитель  имеет  право  в  одностороннем  порядке  изменить

обусловленную   настоящим  договором  плату  в  случаях,  предусмотренных

пунктом 2.4 настоящего договора.

                        4. Ответственность Сторон

     4.1.    При    неисполнении    или   ненадлежащем  исполнении  своих

обязательств  по  настоящему  договору  Стороны  несут  ответственность в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     4.2.  При  несоблюдении  Исполнителем  условий  настоящего  договора

Заказчик  вправе по своему выбору потребовать уменьшения размера платы за

стационарное   обслуживание  граждан  пожилого  возраста  и  инвалидов  в

Учреждении  либо  расторжения  договора  при  условии  оплаты Исполнителю

фактически понесенных им затрат.

     4.3.    В    случае    систематического    невнесения  Заказчиком  в

установленный    настоящим    договором    срок   платы  за  стационарное

обслуживание,   а  также  за  нарушение  Клиентом  условий  проживания  в

Учреждении   Исполнитель  вправе  решать  вопрос  о  выписке  Клиента  из

Учреждения  с  возмещением  Исполнителю понесенных затрат в установленном

законодательством порядке.

              5. Порядок изменения или расторжения договора

     5.1.    Изменение   условий  настоящего  договора,  расторжение  или

прекращение    его  действия  осуществляются  по  письменному  соглашению

Сторон, являющемуся неотъемлемой его частью.

     В  основание  соглашения  могут  приниматься  документы,  переданные

посредством  почтовой,  телеграфной, телетайпной, телефонной, электронной

или  иной  связи, позволяющие установить, что документы исходят от Сторон

по договору.

     5.2.  В  случае изменения размера платы за стационарное обслуживание

администрация  Учреждения  письменно  уведомляет Заказчика об изменении с

обоснованием  причин  и  оформляет  дополнительное соглашение, являющееся

неотъемлемой частью настоящего договора.

     5.3.  Изменение настоящего договора может производиться по следующим

основаниям:

     - по соглашению Сторон;

     - во всех случаях изменения размера пенсии Клиента;

     -    в    связи   с  изменением  стоимости  затрат  на  стационарное

обслуживание (не реже одного раза в год);

     -   в  случае  изменения  законодательства  Российской  Федерации  и

Пермского края.

     5.4.    Расторжение   настоящего  договора  может  производиться  по

следующим основаниям:

     - до истечения срока его действия - по соглашению Сторон;

     -  в  случае  установления  инвалиду третьей группы инвалидности при

очередном    переосвидетельствовании    в   учреждении  медико-социальной

экспертизы;

     - по решению суда;

     -    в  случае  возникновения  у  Клиента  заболевания,  являющегося

противопоказанием для пребывания в Учреждении;

     - в случае смерти Клиента.

                           6. Разрешение споров

     6.1.  Все  споры и разногласия, которые могут возникнуть по предмету

настоящего договора, решаются путем переговоров между Сторонами.

     6.2.  Порядок  разрешения  споров, указанный в пункте 6.1 настоящего

договора,  не  препятствует  обращению Заказчика за защитой своих прав по

договору в судебном порядке.

                        7. Срок действия договора

     Настоящий договор вступает в силу  и   становится  обязательным  для

Сторон с момента его подписания и действует до __________________________

________________________________________________________________________.

                       8. Заключительные положения

     8.1.   Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих

одинаковую  юридическую  силу,  один  из которых находится у Исполнителя,

другой - у Заказчика.

                    9. Юридические адреса Сторон

Исполнитель _____________________________________________________________

              (его полное наименование, юридический адрес, (подпись),

                                банковские реквизиты))

________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" __________ 20_ г.

М.П.

Заказчик ________________________________________________________________

                            (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20_ г.

Приложение

к договору о стационарном социальном

обслуживании граждан пожилого возраста

и инвалидов на условиях полной оплаты

от ___________ N _________________

   Перечень платных социальных услуг, предоставляемых ______________

                                                     (Ф.И.О. клиента)

N	Наименование социальной услуги	Объем социальной услуги		Стоимость услуги	Согласование Заказчика
		Время, затраченное на оказание услуги один раз	Периодичность оказания услуги
1	2	3	4	5	6

Исполнитель _____________________________________________________________

              (его полное наименование, юридический адрес, (подпись),

                                банковские реквизиты))

________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" __________ 20_ г.

М.П.

Заказчик ________________________________________________________________

                            (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20_ г.

Приложение 10

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по выдаче направления гражданам

пожилого возраста и инвалидам на

стационарное социальное обслуживание

на условиях полной оплаты

Расписка
в приеме документов, представленных заявителем

N п/п	Наименование документа	Вид документа (оригинал, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия)	Количество листов

Документы от ___________________________________ принял, в журнале  учета

"_____" ______________________________ 20___ г. под N ___________________

зарегистрировал

_________________________________________________________________________

   (должность)   (подпись)   (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

С условиями приема,  содержания  и   правилами   внутреннего   распорядка

Учреждения _____________________________________________" ознакомлен(а).

Расписку получил(а) "______" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

        (подпись)       (Ф.И.О. заявителя (его законного представителя)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Пермского края от 16 июля 2012 г. N СЭД-33-01-02-210 настоящий Административный регламент дополнен приложением 11

Приложение 11

к Административному регламенту

по выдаче направления

гражданам пожилого возраста

и инвалидам на стационарное

социальное обслуживание

на условиях полной оплаты

Типовая форма жалобы
на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных служащих

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                              (наименование органа,

                                                  предоставляющего

                                           государственную услугу либо

                                               должностного лица,

                                           государственного служащего)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                              (полное наименование

                                           юридического лица, Ф.И.О.

                                         индивидуального предпринимателя,

                                               Ф.И.О. гражданина)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           (местонахождение юридического

                                               лица, индивидуального

                                             предпринимателя, гражданина

                                                (фактический адрес))

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                             (адрес электронной почты,

                                            телефон (при необходимости))

                               Жалоба

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: __________________________________________________

                                  (указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

___________________   _________________       ___________________________

(фамилия, инициалы)        (дата)                      (подпись)

Жалобу принял:

__________________   __________________       ___________________________

(должность)           (подпись, дата)              (инициалы, фамилия)