Приложение N 4. Заявка на предоставление субсидий на реализацию приоритетного муниципального проекта Краснокамского муниципального района по проведению капитального ремонта многоквартирных домов

Приложение N 4
к приоритетному проекту
Краснокамского муниципального
района "Достойное жилье"

                                  ЗАЯВКА

  на предоставление субсидий на реализацию приоритетного муниципального

проекта __________________________________________________ Краснокамского

                    наименование поселения

         муниципального района по проведению капитального ремонта        

                            многоквартирных домов

N п/п	Перечень объектов	Виды работ по капитальному ремонту	Размер предельной стоимости проведения капитального ремонта (тыс. руб. за кв. м. общей площади помещений в многоквар- тирном доме, не входящих в состав общего имущества собственников помещений)	Общая площадь (кв. м)		Сроки проведения ремонта
				объекта	помеще- ний, не входящих в состав общего имущес- тва соб- ствен- ников помеще- ний
ИТОГО размер запрашиваемой субсидии (тыс. руб.)
в том числе за счет средств Фонда содействия реформированию ЖКХ (тыс. руб.)
за счет средств бюджета Пермского края (тыс. руб.)

   Справочно:

Объем расходов на капитальный ремонт, тыс. руб.	Местный бюджет, тыс. руб.		Бюджет Пермского края (региональный фонд софинансирования расходов), тыс. руб.	Средства Фонда содействия реформиро- ванию ЖКХ, тыс. руб.	Средства собственников помещений в многоквартир- ных домах, тыс. руб.
	Бюджет муници- пального района (городского округа)	Бюджеты поселений

по переселению граждан и сносу ветхих домов

N п/п	Перечень объектов (улица, N дома, N жилого помещения)	Общая площадь жилого помещения (кв. м)	Размер средств на: (тыс. руб.)			Сроки проведения мероприятий по:
			предо- ставление гражданам безвоз- мездных субсидий	выполне- ние работ по сносу ветхого дома	прочие расходы	переселе- нию граж- дан	сносу дома
ИТОГО размер запрашиваемой субсидии (тыс. руб.)
в том числе за счет средств Фонда содействия реформированию ЖКХ (тыс. руб.)
за счет средств бюджета Пермского края (тыс. руб.)

   Справочно:

Объем расходов на проведение мероприятий по переселению граждан и сносу ветхих домов, тыс. руб.	Местный бюджет, тыс. руб.		Бюджет Пермского края (региональный фонд софинансирования расходов), тыс. руб.	Средства Фонда содействия реформированию ЖКХ, тыс. руб.
	Бюджет муници- пального района (городского округа)	Бюджеты поселений

N п/п	Перечень сносимых объектов	Площадь сносимых ветхих домов согласно техническому паспорту дома (кв. м)

Приложение:   (перечень  представленных  на  рассмотрение  документов   с

указанием их наименования и реквизитов):

    1.

    2.

    ...

    ...

Глава муниципального района        ___________   ________________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

                                                 М.П.

Исполнитель   _______________  _________  _____________________ _________

                (должность)    (подпись)  (расшифровка подписи) (телефон)

"___" ____________ 200__ г.