Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Пермского края

от 9 октября 2009 г. N 493-ПК

N регистрационного свидетельства и дата регистрации

инициативной группы _____________________________________________________

Сбор подписей проводится: _______________________________________________

                            (наименование муниципального образования)

                                ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем    инициативу     проведения

голосования по вопросу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист заверяю: _________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

 адрес места жительства лица, собиравшего подписи, серия и номер паспорта

  или заменяющего его документа, дата его выдачи, наименование или код

                            выдавшего его органа)

                             ____________________

                               (подпись и дата)

Уполномоченный   представитель    инициативной   группы  по    проведению

голосования: ____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)