Приложение N 5. Проект решения о согласовании возможности установки рекламной конструкции

Приложение N 5
к Положению о порядке
установки и эксплуатации
рекламных конструкций
на территории города Перми

                              Проект решения

        о согласовании возможности установки рекламной конструкции

1. Реквизиты заявления на установку рекламной конструкции:

1.1 номер и дата регистрации: ___________________________________________

2. Данные о заявителе:

2.1 наименование (Ф.И.О.): ______________________________________________

2.2 местонахождение (местожительства): __________________________________

2.3 основной государственный регистрационный номер*: ____________________

2.4 дата государственной регистрации*: __________________________________

2.5 орган государственной регистрации*: _________________________________

(*) сведения заполняются для юридических лиц и индивидуальных  предприни-

мателей.

3. Данные рекламной конструкции:

3.1 тип рекламной конструкции: __________________________________________

3.2 место установки рекламной конструкции: ______________________________

3.3 наличие подсветки: __________________________________________________

3.4 площадь информационного поля рекламной конструкции: _________________

Перечень уполномоченных органов:

Наименование уполномоченного органа	Отметка о согласовании решения	Отметка об отказе в согласовании решения	Причина отказа в согласовании решения	Дата, подпись, фамилия, М.П.

Ф.И.О. должность и подпись ответственного лица уполномоченного органа го-

рода Перми

_________________________________________________________________________

Дата "___" ___________________ 200__ г.

М.П. Уполномоченного органа администрации города Перми.