Приложение 3. Подписной лист при сборе подписей избирателей в поддержку выдвижения единого списка кандидатов

Приложение 3

к Закону Пермского края

от 9 ноября 2009 г. N 525-ПК

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ                              

      Выборы депутатов _____________________________________________

                          (наименование представительного органа)

                           Дата голосования

   (список кандидатов, выдвинутых по одномандатному (многомандатному)    

   избирательному округу заверен избирательной комиссией, организующей   

                 выборы "____" __________ 200___ г.)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного органа Энского района от   избирательного   объединения

"Русь" по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ______

Петрова Петра Петровича, родившегося   7   мая   1953 года,   работающего

слесарем автокомбината N 3 города Энска, проживающего  в   городе   Энске

Энского края,

________________________________________________________________________,

     (В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости

 указываются сведения о непогашенной или неснятой судимости: год, номер и

 наименование статей Уголовного кодекса Российской Федерации, Уголовного

        кодекса РСФСР, на основании которых был осужден кандидат.)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего документ	Дата проставления подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                             (фамилия, имя и отчество, дата рождения,

                             адрес места жительства, серия, номер и

                             дата выдачи паспорта или документа,

                             заменяющего паспорт гражданина, с

                             указанием наименования и кода выдавшего

                             его органа, собственноручная подпись

                             лица, осуществлявшего сбор подписей, и

                             дата ее внесения)

Кандидат в депутаты         ______________________________________________

                              (фамилия, имя и отчество, собственноручная

                                      подпись и дата ее внесения)