Приложение 1. Подписной лист при сборе подписей избирателей в поддержку самовыдвижения кандидата

Приложение 1

к Закону Пермского края

от 9 ноября 2009 г. N 525-ПК

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ                              

     Выборы депутатов _____________________________________________

                         (наименование представительного органа)

                           Дата голосования

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  самовыдвижение   кандидатом   в

депутаты представительного органа  Энского   района   по   одномандатному

(многомандатному) избирательному округу N ______ Петрова Петра Петровича,

родившегося 7 мая 1953 года, работающего  слесарем   автокомбината    N 3

города Энска, проживающего в городе Энске Энского края,

________________________________________________________________________,

     (В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости

 указываются сведения о непогашенной или неснятой судимости: год, номер и

 наименование статей Уголовного кодекса Российской Федерации, Уголовного

        кодекса РСФСР, на основании которых был осужден кандидат.)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего документ	Дата проставления подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                             (фамилия, имя и отчество, дата рождения,

                             адрес места жительства, серия, номер и дата

                             выдачи паспорта  или документа, заменяющего

                             паспорт гражданина, с указанием наименования

                             и кода выдавшего его органа,

                             собственноручная подпись лица,

                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

                             внесения)

Кандидат в депутаты _____________________________________________________

                    (фамилия, имя и отчество, собственноручная  подпись и

                                        дата ее внесения)