Приложение 2. Подписной лист при сборе подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата избирательным объединением по одномандатному (многомандатному) избирательному округу

Приложение 2

к Закону Пермского края

от 9 ноября 2009 г. N 525-ПК

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ                             

     Выборы депутатов _____________________________________________

                         (наименование представительного органа)

                             Дата голосования

 (единый список кандидатов заверен избирательной комиссией, организующей 

                   выборы "____" __________ 200___ г.)                   

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем   выдвижение   единого    списка

кандидатов в депутаты представительного  органа   Энского    района    от

избирательного объединения "Русь", во главе которого находятся:

_________________________________________________________________________

  (фамилии, имена и отчества первых трех кандидатов, включенных в единый

     список кандидатов, выдвинутый данным избирательным объединением)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего документ	Дата проставления подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                             (фамилия, имя и отчество, дата рождения,

                             адрес места жительства, серия, номер и

                             дата выдачи паспорта  или документа,

                             заменяющего  паспорт  гражданина,  с

                             указанием наименования и кода выдавшего

                             его органа,  собственноручная подпись

                             лица, осуществлявшего сбор подписей, и

                             дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)