Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону
Пермского края
от 13 марта 2008 г. N 208-ПК

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на долж-

ность главы  муниципального  образования  Энского  муниципального  района

(городского округа), городского, сельского поселения Пермского края Семе-

нова Семена  Семеновича,  родившегося  1 декабря  1952 года,  работающего

директором базы стройматериалов N 5 города Энска, проживающего  в  городе

Энске.

_________________________________________________________________________

(сведения о непогашенной или неснятой судимости: год, номер и  наименова-

ние статей Уголовного кодекса РФ, Уголовного кодекса РСФСР, на  основании

                     которых был осужден кандидат)

_________________________________________________________________________

(сведения о наличии гражданства иностранного государства  при  наличии  у

              кандидата пассивного избирательного права)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

    Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места  жительства,  ука-

занный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина;  серия  и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, лица, соби-

                             равшего подписи)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)

    Кандидат на должность главы муниципального образования

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (его собственноручная подпись и дата ее внесения)