Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Постановление Правительства Пермского края от 22 декабря 2006 г. N 99-п "О Правилах обязательного медицинского страхования Пермского края"
С изменениями и дополнениями от:
21 сентября 2007 г., 21 марта, 26 июня, 22 декабря 2008 г.
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом Пермского края от 24 ноября 2006 г. N 22-КЗ "О Пермском краевом фонде обязательного медицинского страхования", на основании Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03 октября 2003 г. N 3856/30-3/и (Зарегистрированы в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 г. N 5359), в целях создания на территории Пермского края единой системы обязательного медицинского страхования Правительство Пермского края постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования Пермского края.
2. Признать утратившими силу:
постановление губернатора Пермской области от 24 февраля 1998 г. N 74 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области";
постановление губернатора Пермской области от 26 мая 1998 г. N 185 "О внесении изменений в постановление губернатора области от 24.02.98 N 74 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области";
указ губернатора Пермской области от 31 июля 2003 г. N 149 "О внесении изменений в постановление губернатора области от 24.02.98 N 74 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области";
указ губернатора Пермской области от 23 октября 2003 г. N 200 "О внесении изменений в указ губернатора области от 31.07.2003 N 149 "О внесении изменений в постановление губернатора области от 24.02.98 N 74 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области";
указ губернатора Пермской области от 21 января 2005 г. N 13 "О внесении изменений в постановление губернатора области от 24.02.98 N 74 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области";
указ губернатора Пермской области от 24 июня 2005 г. N 97 "О внесении изменений в постановление губернатора области от 24.02.98 N 74 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области";
указ губернатора Пермской области от 12 августа 2005 г. N 127 "О внесении изменений в постановление губернатора области от 24.02.98 N 74 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области";
указ губернатора Пермской области от 24 ноября 2005 г. N 178 "О внесении изменений в указ губернатора области от 24.06.2005 N 97 "О внесении изменений в постановление губернатора области от 24.02.98 N 74 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области";
указ губернатора Пермского края от 30 декабря 2005 г. N 22 "О внесении изменений в постановление губернатора области от 24.02.1998 N 74 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области";
указ губернатора Пермского края от 21 июня 2006 г. N 109 "О внесении изменений в постановление губернатора области от 24.02.1998 N 74 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области";
постановление главы Администрации Коми-Пермяцкого автономного округа от 31 января 2005 г. N 31 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Коми-Пермяцкого автономного округа";
постановление главы Администрации Коми-Пермяцкого автономного округа от 15.07.2005 N 230 "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования населения Коми-Пермяцкого автономного округа, утвержденные постановлением главы Администрации Коми-Пермяцкого автономного округа от 31.01.2005 г. N 31";
постановление главы Администрации Коми-Пермяцкого автономного округа от 11.04.2006 N 91 "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования населения Коми-Пермяцкого автономного округа, утвержденные постановлением главы Администрации Коми-Пермяцкого автономного округа от 31.01.2005 N 31".
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 21 сентября 2007 г. N 214-п в пункт 3 настоящего постановления внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
3. Установить переходный период действия страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан, выданных до вступления в силу настоящего Постановления гражданам страховыми медицинскими организациями на территории Пермской области и Коми-Пермяцкого автономного округа на основании договоров обязательного медицинского страхования граждан, заключенных в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Пермской области, утвержденных# постановлением губернатора Пермской области от 24 февраля 1998 г. N 74 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области", и Правилами обязательного медицинского страхования населения Коми-Пермяцкого автономного округа, утвержденных# постановлением главы Администрации Коми-Пермяцкого автономного округа от 31 января 2005 г. N 31 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Коми-Пермяцкого автономного округа", - до момента их замены на страховые медицинские полисы обязательного страхования граждан в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденными настоящим постановлением.
4. Рекомендовать страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование на территории Пермского края:
4.1. с момента вступления в силу настоящего постановления обеспечить выдачу страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденными настоящим постановлением;
4.2. производить замену страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан, выданных до вступления в силу настоящего Постановления, на страховые медицинские полисы обязательного страхования граждан в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденными настоящим постановлением, по мере обращения граждан, заключения договоров обязательного медицинского страхования граждан в течение переходного периода, установленного пунктом 3 настоящего постановления.
5. Рекомендовать Пермскому краевому фонду обязательного медицинского страхования проинформировать территориальные фонды обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования о переходном периоде, установленном пунктом 3 настоящего постановления.
6. Настоящее постановление вступает в силу с 01 января 2007 г., но не ранее чем через 10 дней после дня его официального опубликования.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 26 июня 2008 г. N 194-п в пункт 7 настоящего постановления внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
7. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя председателя Правительства Пермского края Зубарева А.Ю.
|
Председатель |
Н.Ю. Бухвалов |
Правила
обязательного медицинского страхования Пермского края
(утв. постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2006 г. N 99-п)
С изменениями и дополнениями от:
21 сентября 2007 г., 21 марта, 26 июня, 22 декабря 2008 г.
1. Общие положения и определения
1.1. Настоящие Правила регулируют на территории Пермского края отношения между субъектами обязательного медицинского страхования, а также между субъектами обязательного медицинского страхования и Пермским краевым фондом обязательного медицинского страхования (далее - ПКФОМС).
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 21 сентября 2007 г. N 214-п пункт 1.2 раздела 1 настоящих Правил изложен в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
1.2. Гражданам Российской Федерации на территории Пермского края в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей территориальной Программы обязательного медицинского страхования населения Пермского края.
1.3. Территориальная Программа обязательного медицинского страхования населения Пермского края содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 21 сентября 2007 г. N 214-п пункт 1.4 раздела 1 настоящих Правил изложен в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
1.4. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Пермского края предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 г. N 756-п в пункт 1.5 раздела 1 настоящих Правил внесены изменения
1.5. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: гражданин, страхователи, страховые медицинские организации, медицинские учреждения. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Пермского края обеспечивают в пределах компетенции Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Пермский краевой фонд обязательного медицинского страхования.
1.6. Гражданин, застрахованный по обязательному медицинскому страхованию, - гражданин, в отношении которого заключен соответствующий договор обязательного медицинского страхования и которому в порядке, установленном настоящими Правилами, выдан страховой медицинский полис обязательного страхования граждан, или иной гражданин, в отношении которого такой договор не заключен (не имеющий на руках страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан), но обладающий правосубъектностью в системе ОМС в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", а также гражданин, застрахованный по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации в установленном порядке.
Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в системе ОМС, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное. Документом, выданным иностранным гражданам в подтверждение их права на постоянное проживание в Российской Федерации, является вид на жительство. Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, в том числе привлекаемых в качестве иностранной рабочей силы, осуществляется в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации.
Порядок организации, оказания и оплаты медицинской помощи военнослужащим, а также служащим федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральными законами предусмотрена военная служба, устанавливается нормативными правовыми актами Правительства Российской Федерации.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 г. N 756-п в пункт 1.7 раздела 1 настоящих Правил внесены изменения
1.7. Страхователем при обязательном медицинском страховании для неработающих граждан, имеющих место жительства на территории Пермского края (неработающего населения), является Правительство Пермского края.
К неработающим гражданам в целях обязательного медицинского страхования относятся:
1.7.1. несовершеннолетние неработающие граждане (кроме указанных в пункте 1.7.2);
1.7.2. учащиеся и студенты дневных форм обучения начального, среднего и высшего профессионального образования;
1.7.3. пенсионеры и инвалиды, пенсионеры по выслуге лет федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба, за исключением занятых в экономике;
1.7.4. безработные, зарегистрированные в установленном законодательством Российской Федерации порядке;
1.7.5. находящиеся в отпуске по уходу за детьми до трех лет неработающие родители и опекуны, а также лица, усыновившие детей;
1.7.6. трудоспособного возраста родители или опекуны, не работающие в связи с уходом за детьми-инвалидами или инвалидами;
1.7.7. неработающие жены военнослужащих, проживающие в закрытых административно-территориальных образованиях и на территории воинских частей;
1.7.8. неработающие беженцы и вынужденные переселенцы, а также иные лица, отнесенные к неработающим в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 21 сентября 2007 г. N 214-п пункт 1.8 раздела 1 настоящих Правил изложен в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
1.8. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
1.9. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (далее также - СМО), могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", имеющие государственную лицензию на обязательное медицинское страхование и осуществляющие свою деятельность на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
1.10. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие организации, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 21 сентября 2007 г. N 214-п в пункт 1.11 раздела 1 настоящих Правил внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
1.11. ПКФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования средств единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации, иных финансовых средств в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также сбора и аккумуляции страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 г. N 756-п в подпункт 1.11.1 пункта 1.11 раздела 1 настоящих Правил внесены изменения
1.11.1. ПКФОМС выполняет отдельные функции страховщика по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с федеральным законодательством, в том числе путем оплаты оказанной гражданам в системе ОМС медицинской помощи, а также осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи в случаях и порядке, предусмотренных законами и иными нормативными правовыми актами Пермского края.
ПКФОМС осуществляет контроль целевого и рационального использования средств ОМС медицинскими учреждениями в соответствии с условиями заключенных договоров и утверждаемым им порядком.
1.11.2. ПКФОМС формирует и ведет единую базу застрахованных по обязательному медицинскому страхованию жителей Пермского края. В случае обнаружения в одной или нескольких базах данных застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (локальных базах данных СМО) дублирующих записей об одном и том же застрахованном (наличие "двойников") ПКФОМС при формировании сводной базы застрахованных принимает одну запись о таком застрахованном с более поздней датой выдачи страхового медицинского полиса.
При формировании сводной базы застрахованных ПКФОМС принимает записи о неработающих застрахованных гражданах, сменивших страховую медицинскую организацию, в установленном порядке.
1.11.3. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ПКФОМС.
1.12. Страховым случаем по ОМС является необходимость получения застрахованным гражданином медицинской помощи, предусмотренной территориальной Программой обязательного медицинского страхования населения Пермского края.
1.13. Страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи, предусмотренной территориальной Программой обязательного медицинского страхования населения Пермского края.
1.14. Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования, а также между ПКФОМС и субъектами обязательного медицинского страхования регулируются соответствующими договорами, заключаемыми между ними.
Взаимоотношения субъектов ОМС, не оговоренные в договорах, регулируются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
2. Взаимоотношения Страхователя и страховой медицинской организации
2.1. Взаимоотношения по обязательному медицинскому страхованию между Страхователем и СМО осуществляются в форме договоров обязательного медицинского страхования. В пользу гражданина в течение одного и того же периода должен быть заключен только один договор обязательного медицинского страхования.
2.1.1. Взаимоотношения по обязательному медицинскому страхованию между Страхователем и СМО в отношении работающих граждан осуществляются в форме договора обязательного медицинского страхования (приложение 1) и возникают с момента возникновения трудовых отношений между гражданином и работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в соответствующем территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации.
При заключении договора обязательного медицинского страхования Страхователь обязан предъявить СМО соответствующее свидетельство о регистрации Страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании в соответствии с Правилами регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. N 570.
В случае привлечения иностранной рабочей силы Страхователь вправе включить в списки застрахованных по договору обязательного медицинского страхования иностранных граждан с указанием срока действия разрешения на привлечение и использование иностранных работников, выданного в установленном порядке. Основанием для выдачи страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан в этом случае является разрешение на работу, выданное гражданину в установленном порядке.
2.1.2. Взаимоотношения Страхователя и СМО при обязательном медицинском страховании неработающих граждан осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
Договор обязательного медицинского страхования в отношении неработающего гражданина прекращает свое действие с момента заключения в его пользу соответствующим Страхователем в установленном порядке договора обязательного медицинского страхования работающих граждан.
2.2. Для граждан, имеющих место жительства на территории Пермского края и работающих в обособленном подразделении юридического лица, зарегистрированного в качестве плательщика единого социального налога на территории другого субъекта Российской Федерации, в качестве Страхователя выступает юридическое лицо, а в качестве СМО по обязательному медицинскому страхованию - страховая медицинская организация, осуществляющая в соответствии с законодательством Российской Федерации обязательное медицинское страхование на территории соответствующего субъекта Российской Федерации.
Для граждан, работающих в находящихся на территории других субъектов Российской Федерации обособленных подразделениях Страхователя - юридического лица, зарегистрированного в качестве плательщика единого социального налога на территории края, СМО по обязательному медицинскому страхованию является страховая медицинская организация, осуществляющая обязательное медицинское страхование на территории Пермского края.
Оплата медицинской помощи, оказанной этой категории граждан в системе ОМС, производится ПКФОМС в рамках межтерриториальных взаиморасчетов через территориальные фонды ОМС тех субъектов Российской Федерации, на территории которых застрахованы работники обособленных подразделений вышеуказанного Страхователя.
2.3. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному гражданину в течение срока действия договора страхования) не ограничивается.
3. Взаимоотношения ПКФОМС со страхователями
3.1. Страхователи, осуществляющие на территории края хозяйственную и иную предусмотренную законодательством Российской Федерации деятельность, обязаны зарегистрироваться в ПКФОМС или его филиалах в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 г. N 756-п в пункт 3.2 раздела 3 настоящих Правил внесены изменения
3.2. Взаимоотношения между ПКФОМС и Правительством Пермского края (Страхователем неработающего населения) регулируются законодательством Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Пермского края и договором о страховых взносах на обязательное медицинское страхование неработающего населения Пермского края (приложение 2).
3.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Пермского края и средств единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в территориальные фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации на обязательное медицинское страхование работающего населения Пермского края, должна обеспечивать возможность финансирования территориальной Программы обязательного медицинского страхования населения Пермского края в объеме, утвержденном Законодательным Собранием Пермского края.
4. Взаимоотношения ПКФОМС и страховых медицинских организаций
4.1. Взаимоотношения ПКФОМС и СМО регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3).
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 г. N 756-п пункт 4.2 раздела 4 настоящих Правил изложен в новой редакции
4.2. На основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования ПКФОМС финансирует страховые медицинские организации по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г., регистрационный N 2756 ("Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", 02 07.2002, N 27; "Российская газета", 04. 07.2001, N 125), а также в соответствии с Законом Пермского края от 24 ноября 2006 г. N 25-КЗ "О порядке финансирования территориальной Программы обязательного медицинского страхования".
ПКФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение десяти дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию она обращается в ПКФОМС за субвенцией. Порядок выделения субвенций СМО утверждается правлением ПКФОМС.
При установлении экспертами ПКФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ПКФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 г. N 756-п в пункт 4.4 раздела 4 настоящих Правил внесены изменения
4.4. ПКФОМС обязан финансировать СМО полностью и своевременно в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения ПКФОМС обязан принимать меры, предусмотренные действующим законодательством и нормативными правовыми актами Российской Федерации.
В случае неуплаты Страхователем страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения ПКФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами в пределах имеющихся средств нормированного страхового запаса, но не более чем в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
ПКФОМС ежеквартально до пятнадцатого числа второго месяца, следующего за отчетным кварталом, представляет страховым медицинским организациям информацию о страхователях, имеющих задолженность по уплате единого социального налога, иных налогов в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации, при условии поступления такой информации в ПКФОМС от соответствующего территориального органа Федеральной налоговой службы.
За просрочку перечисления ПКФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ПКФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 г. N 756-п в пункт 4.5 раздела 4 настоящих Правил внесены изменения
4.5. Полученные от ПКФОМС средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, устанавливаемым правлением ПКФОМС.
Для обеспечения финансовой стабильности принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной Программы обязательного медицинского страхования населения Пермского края страховая медицинская организация формирует из полученных от ПКФОМС средств страховые резервы по ОМС.
Единый норматив расходов на ведение дела СМО устанавливается Законом Пермского края о бюджете Пермского краевого фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год с учетом рекомендаций Федерального фонда ОМС.
Порядок формирования и использования страховых резервов по ОМС для страховых медицинских организаций устанавливается ПКФОМС.
В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС населения Пермского края.
В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС населения Пермского края, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС населения Пермского края при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ПКФОМС.
ПКФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ПКФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
ПКФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС населения Пермского края.
Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.6. Страховая медицинская организация несет ответственность перед ПКФОМС за оплату медицинской помощи застрахованным гражданам всеми средствами по обязательному медицинскому страхованию, полученными от ПКФОМС, в том числе сформированными резервами, полученными субвенциями и кредитами, исключая средства на ведение дела.
4.7. Учет движения финансовых средств обязательного медицинского страхования медицинская организация ведет отдельно от операций по добровольному медицинскому страхованию.
4.8. При досрочном расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по согласованию с ПКФОМС, медицинскими учреждениями и страхователями в течение месяца осуществляет переуступку действующих на момент прекращения договоров с медицинскими учреждениями и страхователями, а также страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан и баз данных на застрахованных другой СМО.
4.9. При расторжении или прекращении действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования независимо от причин СМО возвращает ПКФОМС все финансовые средства по обязательному медицинскому страхованию (кроме средств на ведение дела и средств, необходимых для осуществления окончательных расчетов с медицинским учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию).
В случае пролонгации, возобновления, а также заключения нового договора о финансировании ОМС вышеуказанный порядок возврата средств ОМС не применяется.
4.10. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Пермского края, в том числе филиалы СМО, обязаны предоставлять ПКФОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах финансовых и штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию, а также другую необходимую информацию.
Информация предоставляется по показателям и формам отчетности, утвержденным Федеральным фондом ОМС по согласованию с Федеральной службой страхового надзора (Росстрахнадзором), в порядке, утверждаемом ПКФОМС.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 21 сентября 2007 г. N 214-п в пункт 4.11 раздела 4 настоящих Правил внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
4.11. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ПКФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.
ПКФОМС заключает со страховой медицинской организацией договор о финансировании ОМС в части лекарственного обеспечения в порядке и на условиях, установленных законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами.
Фармацевтические организации, обеспечивающие надлежащие полноту и качество предоставления отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, осуществляют при предъявлении рецепта, оформленного в соответствии с установленными требованиями, бесплатный отпуск отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, в том числе и через аптечные учреждения.
4.12. ПКФОМС в пределах выделенных в установленном порядке средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую организацию обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). Необходимая информация, содержащаяся в федеральном регистре, передается ПКФОМС страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями законодательства об информации, информатизации и защите информации.
Страховые медицинские организации ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и средств, направляемых на финансирование территориальной Программы обязательного медицинского страхования населения Пермского края.
4.13. Полученные от ПКФОМС средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и по установленным нормативам на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, формирование запасного резерва, оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств (далее - запасной резерв на оплату ЛС) направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва на оплату ЛС не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва на оплату ЛС могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
4.14. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ПКФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение десяти дней с даты прекращения договора обязана возвратить ПКФОМС все средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгации, возобновления или заключения нового договора ПКФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации и засчитываются ею в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных отдельными категориями граждан бесплатно в аптечных учреждениях.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 21 сентября 2007 г. N 214-п в раздел 5 настоящих Правил внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе ОМС
5.1. Отношения между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4).
Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан.
5.2. Медицинское учреждение ведет раздельный учет медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным по ОМС на территории Пермского края, лицам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации, а также учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляет ПКФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.
Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся в сроки и на условиях, определяемых договором.
Медицинские учреждения используют средства обязательного медицинского страхования по видам медицинской помощи и на мероприятия, финансируемые за счет средств обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по территориальной Программе ОМС по тарифам, утвержденным краевой согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС.
5.3. Объемы медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам конкретным медицинским учреждением по территориальной Программе обязательного медицинского страхования населения Пермского края, устанавливаются приложением к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Указанные объемы определяются в соответствии с Программой государственных гарантий по обеспечению населения Пермского края бесплатной медицинской помощью на соответствующий год в порядке, устанавливаемом Правительством Пермского края.
При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, медицинское учреждение обязано обеспечить застрахованному гражданину требуемую помощь в другом медицинском учреждении. Оплату за лечение в другом учреждении обеспечивает СМО, где застрахован данный гражданин.
5.4. Страховая медицинская организация осуществляет контроль соблюдения объема, сроков, качества медицинской помощи, предоставленной медицинским учреждением по территориальной Программе обязательного медицинского страхования населения Пермского края застрахованным гражданам, а также контроль качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании им амбулаторной помощи. Контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе единых медико-экономических стандартов (МЭС), утвержденных Министерством здравоохранения Пермского края. Оценка качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, утверждаемым ПКФОМС по согласованию с Министерством здравоохранения Пермского края и общественным объединением страховых медицинских организаций, действующим на территории края.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение поступившие из ПКФОМС:
сведения о гражданах, имеющих право на получение набора социальных услуг, содержащихся в федеральном регистре;
перечень ЛС;
образец рецептурного бланка установленного образца;
требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации, необходимых для обеспечения выдачи отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств.
6. Оплата медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
6.1. Порядок, способы оплаты и стоимость медицинских услуг (тарифы на медицинские услуги и порядок их индексации), оказываемых по территориальной Программе обязательного медицинского страхования населения Пермского края, устанавливаются краевой согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования (далее - согласительная комиссия).
6.2. Свою деятельность согласительная комиссия осуществляет на основании Положения о краевой согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС, утверждаемого Правительством Пермского края. Координацию работы согласительной комиссии осуществляет заместитель председателя Правительства Пермского края, обеспечивающий разработку и реализацию политики в сфере здравоохранения.
6.3. Оплата медицинской помощи, оказанной в системе ОМС на территории Пермского края в рамках территориальной Программы обязательного медицинского страхования населения Пермского края, производится исключительно по способам и формам оплаты, утвержденным согласительной комиссией.
7. Всеобщность обязательного медицинского страхования
7.1. Всеобщность обязательного медицинского страхования - это обеспечение возможности получения медицинской помощи гражданам Российской Федерации и другим лицам в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и ее оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования.
Реализацию принципа всеобщности обязательного медицинского страхования на территории Пермского края обеспечивает ПКФОМС.
7.2. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между ПКФОМС и другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
8. Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан, права
и обязанности застрахованных
8.1. Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан (далее - страховой полис) - это документ, удостоверяющий заключение договора обязательного медицинского страхования граждан и гарантирующий получение бесплатной для застрахованного гражданина медицинской помощи в системе ОМС.
8.2. Страховой полис выдается непосредственно страховой медицинской организацией или через уполномоченного представителя Страхователя каждому застрахованному на условиях договора обязательного медицинского страхования и в соответствии с Порядком выдачи, движения и учета страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан на территории Пермского края (приложение 5).
Гражданам, застрахованным по ОМС на территории Пермского края выдается страховой полис единого образца. Каждому страховому полису присваивается индивидуальный номер в единой системе нумерации страховых полисов. Единство нумерации бланков страховых полисов обеспечивает ПКФОМС в соответствии с Порядком выдачи, движения и учета страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан на территории Пермского края (приложение 5) путем применения действующей на территории Пермского края системы нумерации бланков страховых полисов.
8.3. Каждая СМО самостоятельно обеспечивает себя бланками страховых полисов в соответствии с Порядком выдачи, движения и учета страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан на территории Пермского края (приложение 5) с отнесением затрат на их изготовление в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации. СМО обязана обеспечить изготовление бланков страховых полисов с соблюдением требований системы нумерации бланков страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан, применяемой на территории Пермского края, в порядке, утверждаемом ПКФОМС.
8.4. Гражданин, застрахованный по обязательному медицинскому страхованию, вправе иметь только один страховой полис. При наличии на руках более одного страхового полиса застрахованный гражданин обязан сдать бланки страховых полисов, выданных в нарушение настоящих Правил, страховой медицинской организации, а СМО обязана принять их и проинформировать ПКФОМС о признании данных страховых полисов недействительными в сроки, определенные договором о финансировании ОМС.
8.5. Основанием для выдачи страхового полиса является договор обязательного медицинского страхования граждан, а для неработающего гражданина также и заявление, оформленное в соответствии с пунктом 8.6 настоящих Правил.
Работающим гражданам страховой полис выдается (изымается при увольнении) по основному месту работы.
Неработающим гражданам страховой полис выдается по месту жительства (регистрации по месту жительства в установленном порядке), в том числе и на основании выбора (замены) СМО неработающим гражданином в порядке, установленном пунктом 8.6 настоящих Правил.
8.6. Неработающие граждане на территории края вправе в соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" выбирать страховую медицинскую организацию по обязательному медицинскому страхованию из числа СМО, имеющих государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Пермского края и отобранных на конкурсной основе Страхователем неработающего населения.
Выбор (замена) СМО осуществляется гражданином на основании заявления установленного образца в порядке, утверждаемом Страхователем неработающего населения Пермского края по согласованию с ПКФОМС и общественным объединением страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Пермского края. Неработающий гражданин считается застрахованным с момента заключения в отношении него договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, в соответствующей СМО - после выдачи ему данной СМО страхового полиса установленного образца.
8.7. При обращении за медицинской помощью в медицинское учреждение застрахованный обязан предъявлять страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность, для детей таковым является запись в паспорте одного из родителей или свидетельство о рождении.
При обращении в медицинское учреждение за необходимыми лекарственными средствами отдельные категории граждан (в случае отсутствия сведений о них в федеральном регистре) предъявляют для выписки необходимых лекарственных средств документ, подтверждающий право на государственную социальную помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации, страховой полис, а также документ, удостоверяющий личность, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
8.8. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованный, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, обращается за подтверждением в ПКФОМС или застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить факт страхования. СМО обязана обеспечить застрахованного страховым полисом в порядке, установленном настоящими Правилами.
В случае если состояние больного не позволяет ему лично обратиться за подтверждением, такой запрос обязано произвести медицинское учреждение или больной после улучшения состояния.
Отсутствие страхового полиса не может быть основанием для отказа в оказании медицинской помощи при неотложных состояниях.
8.9. В случае утраты страхового полиса застрахованный гражданин обязан лично или через представителя Страхователя известить об этом факте страховую медицинскую организацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты страхового полиса.
СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом страхового полиса, выдаваемым за плату, размер которой составляет 1/10 минимального размера оплаты труда, установленного на момент внесения платы для исчисления платежей по гражданско-правовым обязательствам.
Платеж за дубликат страхового полиса осуществляется гражданином путем перечисления денежных средств на расчетный счет СМО либо внесением наличных средств непосредственно в кассу СМО в порядке, установленном законодательством Российской Федерации для наличных расчетов между физическими и юридическими лицами.
8.10. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений, врача и условий предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются в соответствующем разделе территориальной Программы обязательного медицинского страхования населения Пермского края.
8.11. Застрахованные граждане имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате некачественного оказания медицинской помощи, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации, в размере, устанавливаемом судом либо соглашением сторон.
8.12. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у врача общей (семейной) практики, о чем в страховом полисе делается соответствующая отметка.
Медицинское учреждение вправе прикрепить застрахованного гражданина при условии обеспечения первичной медико-санитарной помощи в поликлинике и на дому с учетом критериев территориальной (в том числе транспортной) доступности доврачебной помощи, врачебной помощи, скорой медицинской (неотложной) помощи.
Застрахованный вправе прикрепиться к медицинскому учреждению для получения первичной медико-санитарной помощи по собственному желанию один раз в год, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 8.13 настоящих Правил.
8.13. При изменении застрахованным гражданином постоянного места жительства последний должен открепиться от медицинского учреждения и прикрепиться к другому медицинскому учреждению для получения первичной медико-санитарной помощи по новому месту жительства.
8.14. Застрахованный обязан выполнять предписания врача, соблюдать план обследования и лечения, рекомендованный лечащим врачом, правила пребывания больных в медицинских учреждениях.
При возникновении осложнений заболевания вследствие причинения застрахованным гражданином вреда своему здоровью в результате нарушения предписанного ему медицинского режима страховая медицинская организация вправе предъявить застрахованному иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной СМО на оплату оказанной ему медицинской помощи.
Приложение 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования
Пермского края
Форма
ДОГОВОР N_________
обязательного медицинского страхования работающих граждан
___________________________________
(наименование населенного пункта)
"____" _____________ 200__ г.
_______________________________________________________________________,
(наименование СМО)
действующ____ на основании _____________________________________________,
именуем___ в дальнейшем Страховщик, в лице ______________________________
__________________________________________________________, действующ____
(Ф.И.О., должность)
на основании ___________________________________________, с одной стороны
(приказа, положения, устава, доверенности)
и ______________________________________________________________________,
(наименование Страхователя)
зарегистрирован___ в качестве Страхователя в Пермском краевом фонде ОМС
(свидетельство от "____" _____________ 200__ г., присвоен регистрационный
номер __________________), именуем____ в дальнейшем Страхователь, в лице
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующ___ на основании ______________________________________________,
с другой стороны заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1. Предметом договора является организация Страховщиком медицинской
помощи работающим гражданам, включенным Страхователем в списки
застрахованных по настоящему договору, в объеме и на условиях
территориальной Программы обязательного медицинского страхования
населения Пермского края (далее - также территориальная программа ОМС).
2. Обязанности сторон
2.1. Страховщик обязуется:
2.1.1. Обеспечивать реализацию прав застрахованных по настоящему
договору в части:
выбора медицинского учреждения и врача в пределах
взаимосогласованного перечня медицинских учреждений;
получения медицинской помощи на всей территории Пермского края в
объеме и качестве, соответствующих территориальной Программе ОМС и
едиными медико-экономическим стандартам, при условии полного и
своевременного перечисления Страхователем страховых взносов на
обязательное медицинское страхование в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации;
возмещения физического и морального ущерба, причиненного по вине
медицинского учреждения.
2.1.2. Осуществлять оплату медицинской помощи, оказанной
застрахованным по настоящему договору в рамках территориальной Программы
ОМС, за счет средств ОМС.
2.1.3. Обеспечивать контроль качества и объемов медицинской помощи,
оказанной застрахованным по настоящему договору в рамках территориальной
Программы ОМС, в соответствии действующими нормативными документами.
2.1.4. Представлять и защищать интересы застрахованных и Страхователя
по вопросам обязательного медицинского страхования во всех инстанциях в
соответствии с действующим законодательством.
2.1.5. Предоставлять возможность Страхователю осуществлять контроль
выполнения обязательств Страховщика по настоящему договору.
2.1.6. Участвовать в разработке и финансировании мероприятий по
профилактике и снижению заболеваемости застрахованных по настоящему
договору по нозологическим формам, соответствующим видам медицинской
помощи, вошедшим в территориальную программу ОМС, в пределах имеющихся
средств резерва финансирования предупредительных мероприятий.
2.1.7. Выдавать страховые медицинские полисы обязательного
страхования граждан (далее - страховые полисы) на каждого застрахованного
в течение _______ дней со дня заключения договора и в течение _____ дней
со дня представления списков вновь поступивших на работу.
2.1.8. Соблюдать режим конфиденциальности при получении, обработке
и использовании персональных данных работников, полученных по настоящему
договору.
2.1.9. Предоставить Страхователю в момент заключения договора
территориальную Программу обязательного медицинского страхования
населения Пермского края и перечень медицинских учреждений,
обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором,
являющиеся неотъемлемой частью настоящего договора.
2.2. Страхователь обязуется:
2.2.1. Уплачивать единый социальный налог или иной налог в части,
исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования
в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации.
2.2.2. Предоставлять Страховщику списки застрахованных лиц с
указанием реквизитов документа, удостоверяющего в соответствии с
законодательством Российской Федерации личность застрахованного
гражданина, по форме согласно приложению к настоящему договору в срок не
позднее ____________ с момента заключения договора.
В списки застрахованных не включаются лица, работающие по
совместительству.
Общая численность застрахованных на момент заключения договора
составляет ________ человек.
2.2.3. Представлять Страховщику ежемесячно до ________ числа
страховые полисы, списки уволенных и списки вновь принятых работников по
форме согласно приложению к настоящему договору.
Граждане, принятые Страхователем на работу в период действия
настоящего договора, считаются застрахованными с момента заключения
трудового договора.
2.2.4. Осуществлять мероприятия по профилактике профессиональных
заболеваний, обеспечению условий труда застрахованных в соответствии с
действующими санитарными нормами и правилами.
2.2.5. В течение десяти дней с момента получения у Страховщика
страховых полисов выдать страховые полисы своим работникам по ведомости
выдачи страховых полисов и сдать ведомость Страховщику.
2.2.6. При прекращении действия настоящего договора Страхователь
обязуется в течение десяти рабочих дней с даты прекращения настоящего
договора сдать Страховщику все страховые полисы, выданные по настоящему
договору, по акту приемки-передачи.
3. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
3.1. Размер и порядок уплаты единого социального налога или иного
налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного
медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством
Российской Федерации, определяется законодательством Российской
Федерации.
4. Срок действия договора обязательного медицинского страхования
и порядок его прекращения
4.1. Договор страхования заключается на срок
до "___" ________________ 200_ г. и вступает в силу с момента его
подписания.
4.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не
менее чем за тридцать рабочих дней до окончания срока, на который
заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
4.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается
в случаях:
ликвидации Страхователя;
ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными
актами Российской Федерации;
принятия судом решения о признании договора недействительным;
лишения Страховщика лицензии на ОМС в установленном порядке.
4.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно:
по требованию Страхователя невыполнении Страховщиком условий
настоящего договора, а также в любое время в порядке, установленном
Гражданским кодексом Российской Федерации для договоров страхования;
по требованию Страховщика при невыполнении Страхователем условий
настоящего договора;
по письменному соглашению сторон.
При досрочном прекращении договора сторона, выступившая инициатором,
уведомляет другую сторону договора не менее чем за тридцать дней до
предполагаемой даты прекращения договора.
4.5. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия
договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица
вследствие реорганизации или ликвидации права и обязанности по настоящему
договору переходят к соответствующим правопреемникам.
5. Ответственность сторон
5.1. За несвоевременное или неполное перечисление Страхователем
единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и
уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в
соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации,
Страхователь несет ответственность, установленную законодательством
Российской Федерации.
5.2. В случае отказа медицинского учреждения, с которым Страховщик
имеет договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в
предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи по видам помощи,
вошедшим в территориальную Программу обязательного медицинского
страхования населения Пермского края, Страховщик уплачивает Страхователю
штраф в размере _________ минимального размера оплаты труда,
установленного на момент предъявления штрафных санкций в соответствии с
федеральным законом для исчисления платежей по гражданско-правовым
обязательствам, при условии полной и своевременной оплаты страховых
взносов Страхователем.
5.3. В случае нарушения сроков выдачи страховых полисов
застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю пени в
размере ________ минимального размера оплаты труда, установленного на
момент выставления неустойки для исчисления платежей по гражданско-
правовым обязательствам, за каждый день задержки.
5.4. В случае нарушения пунктов 2.2.2 и 2.2.3 настоящего договора
Страхователь уплачивает Страховщику пени в размере ____ минимального
размера оплаты труда, установленного на момент выставления неустойки для
исчисления платежей по гражданско-правовым обязательствам, за каждый день
просрочки предоставления списков.
6. Дополнительные условия
6.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим
договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия
договора, либо при увольнении застрахованного лица, либо в случае его
смерти.
6.2. В случае привлечения иностранной рабочей силы Страхователь
вправе включить в списки застрахованных по договору обязательного
медицинского страхования иностранных граждан с указанием срока действия
разрешения на привлечение и использование иностранных работников,
выданного в установленном порядке. Основанием для выдачи страхового
медицинского полиса обязательного страхования граждан в этом случае
является разрешение на работу, выданное гражданину в установленном
порядке.
6.3. При увольнении работающего гражданина Страхователь обязан изъять
у него выданный ему страховой полис и передать его Страховщику в сроки,
предусмотренные пунктом 2.2.3 настоящего договора.
6.4. При утрате страхового полиса застрахованным по настоящему
договору Страховщик выдает дубликат страхового полиса за дополнительную
плату в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования
Пермского края.
6.5. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик
вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
6.6. В случае неуплаты Страхователем единого социального налога или
иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного
медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством
Российской Федерации, более двух месяцев Страховщик вправе прекратить
оплату медицинской помощи застрахованным по данному договору, кроме
экстренной и неотложной помощи, предварительно, не позднее чем за месяц
до прекращения оплаты, уведомив Страхователя и заинтересованные
медицинские учреждения.
6.7. Страхователь назначает из числа своих работников представителя
для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому
страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать страховые полисы (или их
дубликаты) за застрахованных лиц.
6.8. В случае реорганизации или ликвидации одной из сторон последняя
обязана известить об этом другую сторону в течение _______ дней после
принятия официального решения.
6.9. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Страхователя,
другой - у Страховщика.
6.10. Все неурегулированные# между сторонами споры по настоящему
договору могут быть рассмотрены в арбитражном суде.
7. Юридические адреса сторон
СТРАХОВЩИК:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
СТРАХОВЩИК: СТРАХОВАТЕЛЬ:
_______________________________ _________________________________
_______________________________ _________________________________
(_________________________) (_______________________)
"___" _________________ 200__ г. "___" ________________ 200__ г.
М.П. М.П.
Приложение
к договору обязательного
медицинского страхования
работающих граждан
Список застрахованных лиц
| N п/п | Фамилия, имя, отчество |
Пол | Дата, год рождения |
Адрес места жительства |
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
Сведения предоставлены Страхователем для заполнения и выдачи
страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан и не
могут быть использованы страховой медицинской организацией в иных, чем
предусмотрено Правилами обязательного медицинского страхования Пермского
края, целях.
СТРАХОВАТЕЛЬ:
______________________________
______________________________
(_________________________)
"___" ________________ 200__ г.
М.П.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 г. N 756-п в настоящее приложение внесены изменения
Приложение 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования
Пермского края
(с изменениями от 22 декабря 2008 г.)
ДОГОВОР О СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ
г. Пермь "___" ________ 200__ г.
Пермский краевой фонд обязательного медицинского страхования,
именуемый в дальнейшем "ПКФОМС", в лице исполнительного
директора ______________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
действующ_____ на основании Закона Пермского края от 24 ноября 2006 г.
N 22-КЗ "О Пермском краевом фонде обязательного медицинского
страхования", с одной стороны и Правительство Пермского края,
именуемое в дальнейшем "Страхователь", зарегистрированное в
качестве плательщика страховых взносов по ОМС на неработающее население
в ПКФОМС (N ______ от "____" ___________ 200__ г.) и в качестве
Страхователя неработающих граждан (Свидетельство
от "___" ____________ 200___ г., присвоен регистрационный
номер ___________ ), в лице _____________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
__________________________, действующего на основании Положения, с другой
стороны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г.
N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и
Правил обязательного медицинского страхования Пермского края заключили
настоящий Договор о нижеследующем:
1. Расчет размера страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения Пермского края производится на
основании справки о численности неработающего населения Пермского края,
предоставляемой Страхователем по форме, согласованной с ПКФОМС.
2. В соответствии с законодательством Российской Федерации взносы
на обязательное медицинское страхование неработающего населения
перечисляются Страхователем на счет ПКФОМС. Перечисление производится
ежемесячно не позднее двадцать пятого числа месяца, предшествующего
финансированию территориальной Программы обязательного медицинского
страхования населения Пермского края, согласно взаимосогласованному
Расчету размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения Пермского края по форме согласно приложению к
настоящему Договору.
3. Срок действия настоящего Договора - с "___" ________ 200__ г.
по "___" ____________ 200__ г.
4. Действие настоящего Договора пролонгируется каждый раз до конца
следующего календарного года, если ни одна из сторон не заявит о его
прекращении не позднее чем за тридцать дней до истечения его срока
действия (пункт 3 Договора).
5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную
юридическую силу. Один экземпляр находится у ПКФОМС, другой - у
Страхователя.
Адреса и банковские реквизиты сторон
ПКФОМС: _________________________________________________________________
___________________ КПП ______________ ИНН __________________________,т/с
_________________ в РКЦ г. Перми, БИК ___________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ: Адрес: ____________________________________________________
Банковские реквизиты: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи сторон:
ПКФОМС: СТРАХОВАТЕЛЬ:
Исполнительный директор Председатель Правительства
Пермского краевого фонда ОМС Пермского края
____________________________ ____________________________
(______________________) (__________________________)
"___" ______________200__ г. "___" ______________200__ г.
М.П. М.П.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 г. N 756-п в настоящее приложение внесены изменения
Приложение
к Договору о страховых взносах
на обязательное медицинское страхование
неработающего населения Пермского края
(с изменениями от 22 декабря 2008 г.)
Форма
РАСЧЕТ РАЗМЕРА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
ПЕРМСКОГО КРАЯ НА 200___ ГОД
| N п/п | Расчет взносов на ОМС неработающего населения с 01 января 200__ года |
|
| 1 | Численность неработающего населения края, подлежащего обязательному медицинскому страхованию (человек)* |
|
| 2 | Норматив затрат на обязательное медицинское страхование в расчете на 1 неработающего жителя в соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Пермского края медицинской помощи на 200___ г. (руб.) |
|
| 3 | Взносы на ОМС неработающе- го населения (руб): в расчете на год в расчете на месяц |
Подписи сторон:
ПКФОМС: СТРАХОВАТЕЛЬ:
Исполнительный директор Председатель Правительства
Пермского краевого фонда ОМС Пермского края
__________________________ _________________________
(_______________________) (_______________________)
"___" ____________ 200__ г. "___" __________ 200__ г.
М.П. М.П.
*На основании справки Страхователя.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 21 сентября 2007 г. N 214-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
Приложение 3
к Правилам обязательного
медицинского страхования
Пермского края
(с изменениями от 21 сентября 2007 г.,
21 марта 2008 г.)
ДОГОВОР N _____
о финансировании обязательного медицинского страхования
г. Пермь "____" __________ 200__ г.
Пермский краевой фонд обязательного медицинского страхования,
именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
действующего на основании Закона Пермского края от 24.11.2006 N 22-КЗ
"О Пермском краевом фонде ОМС", с одной стороны и страховая медицинская
организация ____________________________________________________________,
действующая на основании Положения о страховых медицинских организациях,
осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного
Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации
от 11 октября 1993 г. N 1018, и лицензии N ______ от
"___" ____________ 200__ г. (рег. N ______________________), выданной
Федеральной службой страхового надзора, именуемая в дальнейшем
Страховщик, в лице ______________________________________________________
________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. полномочного лица, подписавшего договор)
действующ__ на основании _______________________________________________,
с другой стороны, далее также именуемые "Стороны", заключили настоящий
договор о нижеследующем:
1. Цель договора
Целью настоящего договора является обеспечение реализации Закона
Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" в отношении организации и
осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС), а именно
на основании территориальной Программы обязательного медицинского
страхования населения Пермского края на соответствующий год гарантировать
гражданам при возникновении страхового случая получение бесплатной для
них медицинской помощи за счет средств ОМС, и/или обеспечение гарантий
отдельным категориям граждан на территории Пермского края в соответствии
с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи" на получение дополнительной медицинской помощи по
программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной
медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан),
предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по
рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства)
при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных
средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемым Министерством здравоохранения
и социального развития Российской Федерации.
2. Предмет договора
Предметом договора является финансирование Фондом деятельности
Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств
по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования на
территории Пермского края, и/или деятельности Страховщика по обеспечению
необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по
регулируемым ценам.
3. Обязанности сторон
3.1. Фонд обязуется:
3.1.1. На основании представленных Страховщиком реестров договоров
обязательного медицинского страхования работающих граждан и копий
договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан
перечислять Страховщику финансовые средства для выполнения последним
обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского
страхования в рамках территориальной Программы обязательного медицинского
страхования населения Пермского края.
Финансовые средства перечисляются на численность застрахованных
Страховщиком граждан, принятую Фондом в соответствии с действующими
Правилами обязательного медицинского страхования Пермского края и
действующим Порядком применения сведений о численности застрахованных по
ОМС в расчетах текущего финансирования СМО, утвержденным правлением
Фонда, по дифференцированному подушевому нормативу, рассчитанному в
соответствии с Законом Пермского края от 24 ноября 2006 г. N 25-КЗ
"О порядке финансирования территориальной Программы обязательного
медицинского страхования".
3.1.2. В срок по двадцать пятое число текущего месяца перечислять
Страховщику аванс на текущий месяц в размере суммы, рассчитанной Фондом в
соответствии с Законом Пермского края от 24 ноября 2006 г. N 25-КЗ
"О порядке финансирования территориальной Программы обязательного
медицинского страхования", но не менее 60 (шестидесяти) % суммы,
перечисленной Страховщику по настоящему договору в предыдущем месяце, при
условии сохранения численности застрахованных Страховщиком граждан на
уровне предыдущего месяца.
В случае уменьшения численности застрахованных Страховщиком граждан,
принятой Фондом в текущем месяце в соответствии с пунктом 3.1.1
настоящего договора, по сравнению с предыдущим месяцем более чем на
5 (пять) % перечислять аванс в размере суммы, рассчитанной Фондом в
соответствии с Законом Пермского края от 24 ноября 2006 г. N 25-КЗ
"О порядке финансирования территориальной Программы обязательного
медицинского страхования", исходя из численности застрахованных граждан,
фактически принятой Фондом в текущем месяце в соответствии с пунктом
3.1.1 настоящего договора.
В срок по пятнадцатое число месяца, следующего за отчетным,
перечислять Страховщику сумму окончательного расчета за текущий месяц,
рассчитанную в соответствии с действующим Законом Пермского края
от 24 ноября 2006 г. N 25-КЗ "О порядке финансирования территориальной
Программы обязательного медицинского страхования", за вычетом суммы
аванса, перечисленной Страховщику по настоящему договору на месяц, по
которому проводится окончательный расчет, за вычетом сумм, фактически
оплаченных Фондом территориальным фондам других субъектов Российской
Федерации за медицинскую помощь, оказанную по ОМС застрахованным
Страховщиком гражданам медицинскими учреждениями соответствующих
субъектов Российской Федерации.
3.1.3. Одновременно с перечислением денежных средств по настоящему
договору представлять Страховщику расчет финансирования на текущий месяц.
3.1.4. Перечислять Страховщику финансовые средства на организацию
обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности
лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде
набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в
федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную
помощь (далее - федеральный регистр).
3.1.5. Непредставление Страховщиком ежемесячной отчетности в сроки,
предусмотренные пунктом 3.2.9 настоящего договора, автоматически влечет
за собой задержку перечисления Страховщику финансовых средств по
настоящему договору (включая средства, предусмотренные для формирования
расходов на ведение дела) на количество дней задержки представления
отчетности.
3.1.6. Ежемесячно в срок окончательного расчета (абзац второй пункта
3.1.2 настоящего договора) предоставлять Страховщику сведения о лицах,
имеющих право на получение необходимых лекарственных средств,
содержащиеся в федеральном регистре, в соответствии с требованиями
законодательства об информации, информатизации и защите информации.
3.1.7. Ежеквартально, до пятнадцатого числа второго месяца,
следующего за отчетным кварталом, предоставлять Страховщику информацию о
страхователях, имеющих задолженность по уплате единого социального
налога, зачисляемого в Фонд, заключивших договоры обязательного
медицинского страхования со Страховщиком, при условии поступления такой
информации в Фонд от соответствующего территориального органа Федеральной
налоговой службы.
3.1.8. Предоставлять Страховщику субвенции в соответствии с
действующими Правилами обязательно медицинского страхования Пермского
края и Порядком выделения субвенций страховым медицинским организациям,
осуществляющим обязательное медицинское страхование на территории
Пермского края, утвержденным правлением Фонда.
3.2. Страховщик обязуется:
3.2.1. Использовать получаемые по настоящему договору финансовые
средства в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,
Правилами обязательного медицинского страхования Пермского края,
условиями настоящего договора.
3.2.2. В рамках территориальной Программы обязательного медицинского
страхования населения Пермского края оплачивать медицинские услуги по
пролицензированным видам медицинской помощи в соответствии с условиями
настоящего договора и договоров на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС на основании
действующего на момент оплаты Положения о порядке оплаты медицинской
помощи в системе ОМС, утвержденного краевой согласительной комиссией по
тарифам на медицинские услуги в системе ОМС.
3.2.3. Оплачивать дополнительную бесплатную медицинскую помощь,
предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по
рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан на основе
Перечня ЛС.
3.2.4. Осуществлять в том числе по инициативе Фонда, контроль
соблюдения объема, сроков, качества медицинской помощи, предоставленной
застрахованным Страховщиком гражданам по территориальной Программе
обязательного медицинского страхования населения Пермского края
в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию, в соответствии:
с действующим законодательством Российской Федерации;
со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном
порядке Перечнем лекарственных средств;
с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского
края, утвержденным Фондом, с представлением отчетности в соответствии с
указанным выше Положением.
3.2.5. Формировать из полученных от Фонда финансовых средств:
финансовые резервы и расходы на ведение дела в соответствии с
действующим законодательством Российской Федерации и Порядком
формирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение
дела страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС, утвержденным
правлением Фонда;
средства на оплату необходимых лекарственных средств, расходы на
ведение дела в размере ____ % от месячной суммы финансирования по
настоящему договору, а также использовать их в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации и Порядком формирования и
использования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховых
медицинских организаций, осуществляющих ОМС, утвержденным правлением
Фонда.
3.2.6. Использовать финансовые резервы, сформированные в
соответствии с пунктом 3.2.5 настоящего договора, в строгом соответствии
с действующим законодательством Российской Федерации и Порядком
формирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение
дела страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС, утвержденным
правлением Фонда.
3.2.7. Не позднее тридцати дней с момента прекращения настоящего
договора возвратить Фонду в бесспорном порядке все имеющиеся на момент
прекращения договора финансовые средства по ОМС (кроме средств на ведение
дела и средств, необходимых для осуществления окончательных расчетов с
медицинскими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС), полученные по
настоящему договору.
В случае невозможности возврата средств ОМС, инвестированных в банках
и размещенных иным образом, в указанный выше срок Страховщик обязан
передать Фонду право требования. Данный порядок возврата средств ОМС не
применяется в случае пролонгации, возобновления, а также заключения
нового договора о финансировании ОМС в течение тридцати дней с момента
прекращения настоящего договора.
3.2.8. Обеспечить возможность работникам Фонда при наличии
письменного поручения осуществлять проверку и (или) ознакомление со своей
деятельностью по исполнению настоящего договора, в том числе по
проведению контроля качества медицинской помощи, предоставить им всю
необходимую документацию, а также обеспечить условия работы.
Результаты проверки оформляются актом, который подписывают
полномочные представители сторон. Стороны обязаны подписать акт или
представить мотивированные возражения по нему в течение пяти рабочих дней
с момента завершения проверки.
При несогласии Страховщика с содержанием акта он обязан представить
свои пояснения, замечания или возражения. В случае непредставления
Страховщиком мотивированных возражений по акту в течение пяти рабочих
дней с момента получения его от Фонда акт считается подписанным
(согласованным) Страховщиком, о чем работником Фонда, осуществлявшим
проверку, в акте проставляется соответствующая отметка.
3.2.9. Представлять Фонду в срок до пятнадцатого числа каждого месяца
отчетность о деятельности, связанной с осуществлением обязательного
медицинского страхования, по формам, утвержденным Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования, Министерством финансов Российской
Федерации и Федеральной службой государственной статистики, и в
соответствии с Порядком представления отчетности страховыми медицинскими
организациями в Пермский краевой фонд ОМС, утвержденным Фондом и
согласованным с общественным объединением страховых медицинских
организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на
территории Пермского края.
3.2.10. В порядке, установленном Правилами обязательного медицинского
страхования Пермского края, а также Порядком выбора неработающими
гражданами страховой медицинской организации по обязательному
медицинскому страхованию, утвержденным Страхователем неработающего
населения Пермского края, предоставлять Фонду сведения о вновь
застрахованных (отказавшихся от услуг прежнего Страховщика) гражданах с
приложением уведомления о застрахованных гражданах, выбравших в качестве
страховщика по ОМС страховую медицинскую организацию.
3.2.11. Формировать, вести и предоставлять Фонду ежемесячно, в срок
до пятнадцатого числа каждого месяца, базу данных застрахованных
Страховщиком граждан в формате файлов, установленном Фондом, и в
соответствии с действующим Порядком формирования и сдачи СМО баз данных
на застрахованных по ОМС, утвержденным Фондом.
3.2.12. Информировать Фонд о фактах приостановления или прекращения
действия лицензии на осуществление обязательного медицинского
страхования, реорганизации или ликвидации Страховщика в срок не позднее
пяти рабочих дней с момента возникновения таких фактов.
3.2.13. В случае прекращения действия договоров ОМС
работающих/неработающих граждан независимо от причин прекращения
предоставить Фонду в электронном виде в формате файлов, установленных
Фондом, реестры страховых медицинских полисов ОМС, утративших силу в
сроки, установленные пунктом 3.2.9 настоящего договора.
3.2.14. Вести автоматизированный персонифицированный учет медицинской
помощи и учет необходимых лекарственных средств. Страховщик предоставляет
Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств
обязательного медицинского страхования, использовании средств на
дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую
обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий
граждан, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам на
бумажных и электронных носителях информации в формате файлов, совместимом
с программным обеспечением Фонда, в срок ____________.
3.2.15. Вести по формам и в соответствии с рекомендациями,
установленными Федеральным фондом ОМС, персонифицированный учет,
формировать и ежемесячно, в срок до пятого числа месяца, следующего за
отчетным, предоставлять Фонду в установленном формате файлов и на
бумажных носителях информации сведения о бесплатной медицинской помощи,
оказанной застрахованным Страховщиком гражданам в системе ОМС, раздельно
по детям, неработающим пенсионерам, работающим гражданам, а также
сведения о суммах фактически оплаченных счетов медицинских учреждений за
амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную в системе ОМС
застрахованным Страховщиком детям, неработающим пенсионерам, работающим
гражданам.
4. Права сторон
4.1. Фонд вправе при окончательном ежемесячном расчете по настоящему
договору со Страховщиком удерживать в соответствии с Законом Пермского
края от 24.11.2006 N 25-КЗ "О порядке финансирования территориальной
Программы обязательного медицинского страхования" средства, затраченные
Фондом за отчетный период на оплату медицинской помощи, оказанной
гражданам, застрахованным Страховщиком на территории Пермского края, на
территории других субъектов Российской Федерации в соответствии с Базовой
программой ОМС Российской Федерации. Удержание средств производится по
тарифам, на основании которых была проведена оплата медицинской помощи.
4.2. Страховщик вправе в случае обоснованного недостатка средств для
оплаты медицинской помощи по договорам на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию обращаться в Фонд за субвенцией в соответствии с действующими
Правилами обязательного медицинского страхования Пермского края и
Порядком выделения субвенций страховым медицинским организациям,
осуществляющим обязательное медицинское страхование на территории
Пермского края, утвержденным правлением Фонда.
5. Ответственность сторон
5.1. В случае задержки по обстоятельствам, зависящим от Фонда,
перечисления финансовых средств, предусмотренных пунктом 3.1.2 настоящего
договора, Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере
0,1 % от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день
просрочки.
5.2. В случае обнаружения факта использования Страховщиком средств,
полученных по настоящему договору, включая средства субвенций (кроме
средств на ведение дела), не по целевому назначению последний
восстанавливает средства в размере 100 % суммы, использованной не по
назначению, и уплачивает Фонду пени в размере 0,1 % #этой суммы за каждый
день использования средств в нарушение условий настоящего договора.
5.3. В случае невыполнения или ненадлежащего выполнения обязательств,
предусмотренных пунктами 3.2.5, 3.2.6 настоящего договора, Страховщик
восстанавливает 100% суммы средств резервов, а также расходов на ведение
дела, сформированных и/или использованных в нарушение условий настоящего
договора и Положения о порядке формирования и использования финансовых
резервов страховыми медицинскими организациями, утвержденного правлением
Фонда, и уплачивает Фонду пени в размере 0,1% от вышеуказанной суммы за
каждый день, прошедший с момента нарушения.
5.4. В случае нарушения пункта 3.2.7 настоящего договора Страховщик
уплачивает Фонду пени в размере 0,1% от несвоевременно возвращенной Фонду
суммы за каждый день задержки возврата или задержки передачи права
требования.
5.5. За несвоевременное представление информации, предусмотренной
пунктами 3.1.3, 3.1.7, 7.5, 7.6 настоящего договора, Страховщик вправе
потребовать от Фонда уплаты пени в размере одного минимального размера
оплаты труда, установленного на момент предъявления претензии для
исчисления платежей по гражданско-правовым обязательствам, за каждый день
просрочки.
За несвоевременное представление информации и документов,
предусмотренных пунктами 3.2.9, 3.2.10, 3.2.11, 3.2.12, 3.2.13, 3.2.15,
7.5, 7.6 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пени в размере
минимального размера оплаты труда, установленного на момент
предъявления претензии для исчисления платежей по гражданско-правовым
обязательствам, за каждый день просрочки.
5.6. За задержку по вине Страховщика проведения проверки, равно как
и за задержку предоставления документов, необходимых для проведения
проверки, указанной в пункте 3.2.8 настоящего договора, Страховщик
уплачивает Фонду пени в размере одного минимального размера оплаты труда,
установленного на момент предъявления претензии для исчисления платежей
по гражданско-правовым обязательствам на момент нарушения Страховщиком
условий настоящего договора, за каждый день задержки.
При установлении специалистами и/или экспертами Фонда нарушений
Страховщиком требований действующих Правил обязательного медицинского
страхования Пермского края, действующего Положения о вневедомственном
контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования на территории Пермского края, действующего Положения о
порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Пермского края, действующего Порядка рассмотрения обращений
и жалоб застрахованных в системе обязательного медицинского страхования
на территории Пермского края Фонд взыскивает со Страховщика штраф в
размере, установленном приложением к настоящему договору.
5.7. Сторона, не исполнившая (ненадлежащим образом исполнившая)
обязательства по настоящему договору, выплачивает неустойку и
восстанавливает необоснованно использованные суммы в срок не позднее
тридцати дней с момента получения претензии от другой стороны.
5.8. Уплата неустойки не освобождает стороны от исполнения
обязательств по договору в полном объеме.
5.9. Страховщик выплачивает штрафы и пени, а также восстанавливает
необоснованно использованные суммы из собственных средств.
6. Срок действия договора и порядок его прекращения
6.1. Срок действия договора - с "___" ___________ 200___ г.
по "____" ____________ 200___ г.
6.2. Настоящий договор прекращается в следующих случаях:
6.2.1. истечения срока действия договора;
6.2.2. ликвидации Фонда без правопреемника;
6.2.3. ликвидации Страховщика без правопреемника;
6.2.4. принятия решения судом о признании договора недействительным;
6.2.5. отзыва (лишения) лицензии Страховщика на осуществление
обязательного медицинского страхования.
6.3. Договор может быть прекращен досрочно:
6.3.1. по соглашению сторон, совершенному в письменном виде;
6.3.2. по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего договора;
6.3.3. по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего договора.
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором,
извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемой даты
прекращения в письменном виде.
6.4. В случаях прекращения действия настоящего договора, оговоренных
в пунктах 6.2.3, 6.2.4, 6.2.5, 6.3.1, 6.3.2, 6.3.3 настоящего договора,
Страховщик при наличии письменного согласия страхователей и по
согласованию с Фондом в течение месяца осуществляет переуступку всех
заключенных на момент прекращения действия настоящего договора договоров
с медицинскими учреждениями и страхователями, страховых медицинских
полисов и базы данных на застрахованных другому Страховщику по акту
переуступки, подписываемому Фондом и обоими страховщиками.
6.5. В случае досрочного прекращения настоящего договора стороны
обязуются закончить все текущие дела и выполнить все обязательства по
отношению друг к другу, в том числе по взаиморасчетам и отчетности, в
порядке, предусмотренном настоящим договором.
7. Прочие условия
7.1. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского страхования
граждан, утвержденным ФОМС 05 апреля 2001 г. N 1518/21-1 (Зарегистрирован
в Министерстве юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г. N 2756), в
случае выявления нарушений расходования средств обязательного
медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его
финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы,
выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном
приостановлении действия последней.
7.2. Порядок, условия и сроки обработки реестров медицинских
учреждений, а также порядок обмена документами между Фондом, Страховщиком
и медицинскими учреждениями при обработке реестров медицинской помощи,
оказанной застрахованным Страховщиком гражданам, устанавливаются
Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС,
утвержденным краевой согласительной комиссией по тарифам на медицинские
услуги в системе ОМС, которое Стороны согласны считать неотъемлемой
частью настоящего договора.
7.3. Стороны разрешают спорные вопросы, возникшие в связи с
исполнением настоящего договора, путем направления претензий,
рассматриваемых в течение тридцати дней с момента их получения.
Все неурегулированные# между Сторонами спорные вопросы по настоящему
договору передаются на рассмотрение арбитражного суда.
7.4. Все неурегулированные# настоящим договором вопросы
регламентируются действующим законодательством Российской Федерации.
7.5. Стороны информируют друг друга обо всех изменениях адресов и
банковских реквизитов, указанных в настоящем договоре, в срок не позднее
пяти рабочих дней с момента возникновения изменений.
7.6. Стороны обязуются не позднее десяти рабочих дней с момента
получения запроса предоставлять друг другу информацию, связанную с
осуществлением обязательного медицинского страхования на территории
Пермского края.
7.7. Все извещения, уведомления и иную корреспонденцию в соответствии
с настоящим договором Стороны будут направлять в письменной форме за
подписью уполномоченных лиц на адреса, указанные в данном договоре.
7.8. Передача Сторонами третьим лицам отдельных прав и обязанностей по
настоящему договору, равно как и договора в целом, допускается только при
наличии предварительного письменно выраженного согласия другой стороны
договора.
7.9. Все условия настоящего договора, касающиеся организации и
финансирования обеспечения необходимыми лекарственными средствами, не
действуют и не влекут для Сторон каких-либо правовых последствий до
момента вступления в силу соответствующих нормативных правовых актов
Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации, Федерального фонда ОМС.
7.10. Настоящий договор составлен в двух экземплярах. Один экземпляр
находится у Фонда, другой - у Страховщика.
8. Документы, прилагаемые к договору о финансировании ОМС
8.1. Копия лицензии Страховщика, заверенная его печатью.
8.2. Реестры договоров обязательного медицинского страхования
работающих граждан на _______ листах с общей численностью застрахованных
__________ чел.
8.3. Копии договоров обязательного медицинского страхования
неработающих граждан на ________ листах с общей численностью
застрахованных _________ чел.
8.4. Реестр договоров на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
8.5. Перечень нарушений и размер штрафных санкций, взыскиваемых со
Страховщика при установлении специалистами и/или экспертами Фонда
нарушений Страховщиком требований действующих Правил обязательного
медицинского страхования Пермского края, действующего Положения о
вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования на территории Пермского края,
действующего Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования Пермского края, действующего
Порядка рассмотрения обращений и жалоб застрахованных в системе
обязательного медицинского страхования на территории Пермского края,
согласно приложению к настоящему договору.
9. Адреса и банковские реквизиты сторон:
СТРАХОВЩИК:
_________________________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________ / ___________________________________
Юридический адрес: ______________________________________________________
Фактический (почтовый) адрес: ___________________________________________
Банковские реквизиты: ___________________________________________________
____________________________________________ БИК ________________________
ФОНД: ___________________________________________________________________
ИНН/КПП _________________________________________________________________
Юридический адрес: ______________________________________________________
Фактический (почтовый) адрес: ___________________________________________
Банковские реквизиты: ___________________________________________________
____________________________________________ БИК ________________________
10. Подписи сторон:
ФОНД СТРАХОВЩИК
Исполнительный директор _________________________
Пермского краевого фонда ОМС _________________________
__________________________ _________________________
(________________________) (_______________________)
"___" ___________ 200__ г. "___" __________ 200__ г.
М.П. М.П.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 21 марта 2008 г. N 60-п в настоящее приложение внесены изменения
Приложение
к договору о финансировании
обязательного медицинского
страхования
Перечень
нарушений и размер штрафных санкций, взыскиваемых со Страховщика при установлении специалистами и/или экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований действующих Правил обязательного медицинского страхования Пермского края, действующего Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, действующего Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пермского края, действующего Порядка рассмотрения обращений и жалоб застрахованных в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края
С изменениями и дополнениями от:
21 марта 2008 г.
|
N пп |
Перечень нарушений |
Размер штрафной санкции за каждое нарушение (руб.) |
|
1. |
ГАРАНТ:См. текст позиции 1 |
|
|
2. |
ГАРАНТ:См. текст позиции 2 |
|
|
3. |
ГАРАНТ:См. текст позиции 3 |
|
|
4. |
ГАРАНТ:См. текст позиции 4 |
|
|
5. |
Непредъявление медицинскому учреждению претензии по возмещению материального вреда застрахованному |
500 |
|
6. |
Непроведение экспертизы качества медицинской помощи по случаям, требующим ее проведения |
2000 |
|
7. |
Привлечение к вневедомственному контролю качества медицинской помощи экспертов, не включенных в территориальный регистр (кроме контроля дополнительной бесплатной медицинской помощи, включающей обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи") |
500 |
|
8. |
Непроведение анализа обращений застрахованных |
500 |
|
9. |
ГАРАНТ:См. текст позиции 9 |
|
|
10. |
ГАРАНТ:См. текст позиции 10 |
|
|
11. |
Отсутствие утвержденного плана проверок медицинских учреждений |
200 |
|
12. |
Несоблюдение установленных объемов экспертиз (по Страховщику в целом) |
500 |
|
13. |
Невыявление нарушений оказания медицинской помощи |
100 за каждый случай невыявленного нарушения оказания амбулаторной медицинской помощи; 200 за каждый случай невыявленного нарушения оказания стационарной и/или стационарозамещающей медицинской помощи |
|
14. |
Непроведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи в сроки, установленные договором, в медицинских учреждениях, по которым имеются законченные случаи лечения |
500 |
|
15. |
Невыполнение решения Экспертной комиссии при ПКФОМС |
500 |
|
16. |
Невыявление нарушений оформления первичной медицинской документации |
100 за каждый случай нарушения |
|
17. |
Несоответствие базы данных Страховщика требованиям действующего Порядка формирования и сдачи страховыми медицинскими организациями баз данных застрахованных по обязательному медицинскому страхованию) |
2 за каждую запись о застрахованном по обязательному медицинскому страхованию с критической ошибкой и/или за каждого выявленного "двойника" внутри Страховщика |
|
18. |
Непредставление рекомендаций по устранению выявленных нарушений (по каждому акту проверки по медицинскому учреждению) |
100 |
|
19. |
Непроведение оценки удовлетворенности застрахованных качеством медицинской помощи |
500 |
ПОДПИСИ СТОРОН:
СТРАХОВЩИК ФОНД
________________________ ______________________
(________________________) (______________________)
"__" __________ 200__ г. "__" __________ 200__ г.
М.П. М.П.";
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 г. N 756-п в настоящее приложение внесены изменения
Приложение 4
к Правилам обязательного
медицинского страхования
Пермского края
(с изменениями от 22 декабря 2008 г.)
ДОГОВОР N _____
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг) по обязательному медицинскому страхованию
г. Пермь "____" __________ 200__ г.
_________________________________________________________________________
(полное наименование страховой медицинской организации)
именуем____ в дальнейшем "Страховщик", действующ____ на основании
лицензии N _______ от "___" ___________ 200__ г., выданной Федеральной
службой страхового надзора, в лице
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)
________________________________________________________________________,
действующ___ на основании ___________________________, с одной стороны
и ______________________________________________________________________,
именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании лицензии
N _______ от "____" ____________ г., выданной Федеральной службой по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития, в лице
________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)
с другой стороны, далее также именуемые "Стороны", заключили настоящий
договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
Предметом настоящего договора является предоставление Учреждением
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным
Страховщиком гражданам (далее - застрахованные граждане) по Программе
государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной
медицинской помощи в объеме и на условиях территориальной Программы
обязательного медицинского страхования населения Пермского края и оплата
ее Страховщиком.
2. Обязательства сторон
2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать застрахованным Страховщиком гражданам лечебно-
профилактическую помощь (медицинские услуги) в объеме и на условиях
территориальной Программы обязательного медицинского страхования
населения Пермского края, предусмотренных Программой государственных
гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи
на соответствующий год, в соответствии с требованиями утвержденных в
установленном порядке медико-экономических стандартов по
пролицензированным видам помощи и в пределах согласованных объемов,
размещенных в Учреждении на соответствующий год уполномоченным органом
(комиссией) в соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от 06 мая 2003 г. N 255.
2.1.2. Оказывать лечебно-профилактическую помощь застрахованным
гражданам в период действия страховых полисов, выданных согласно Порядку
движения и учета страховых медицинских полисов ОМС на территории
Пермского края.
2.1.3. Информировать застрахованных граждан о порядке оказания
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в рамках настоящего
договора.
2.1.4. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим
образом в объеме, предусмотренном настоящим договором, обеспечить
оказание застрахованному требуемой помощи в другом медицинском
учреждении, действующем в системе ОМС, либо привлечь специалистов
соответствующего профиля и квалификации. Оплату за лечение в другом
учреждении обеспечивает Страховщик в соответствии с действующим
Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС,
утвержденным краевой согласительной комиссией по тарифам на медицинские
услуги в системе ОМС.
2.1.5. В трехдневный срок в письменном виде поставить в известность
Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к
сокращению видов, объемов и изменению условий и сроков оказания лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг), предусмотренной настоящим
договором.
2.1.6. В случае изменения перечня пролицензированных видов
медицинской помощи, оказываемых в Учреждении, изменения структуры
Учреждения в течение _____ рабочих дней с момента возникновения таких
изменений предоставлять Страховщику:
копию новой лицензии Учреждения со всеми приложениями;
сведения об изменении объемов лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС;
копии приказов (распоряжений) соответствующего органа управления
здравоохранением или иного полномочного органа о создании/ликвидации
отделений и служб Учреждения.
2.1.7. Формировать в установленном порядке реестры и счета за
оказанную лечебно-профилактическую помощь.
2.1.8. Ежемесячно в срок до _______ числа месяца текущего месяца и
до _________ числа месяца, следующего за отчетным, представлять
Страховщику для оплаты и проведения последующего вневедомственного
контроля качества медицинской помощи счета оказанной медицинской помощи
в соответствии с действующим на момент их представления Положением о
порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования, утвержденным краевой согласительной комиссией по тарифам на
медицинские услуги в системе ОМС.
Реестры, предъявленные после истечения шестидесяти дней, следующих за
датой окончания оказания лечебно-профилактической помощи (медицинской
услуги), последующей оплате Страховщиком не подлежат.
Возврат Учреждению ненадлежащим образом оформленных счетов и реестров
на дооформление автоматически влечет за собой задержку их оплаты на
количество дней их дооформления.
2.1.9. Обеспечивать целевое и рациональное использование средств ОМС в
соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации,
нормативными правовыми актами Пермского края, действующими в системе ОМС,
в соответствии со статьями расходов, предусмотренными территориальной
Программой обязательного медицинского страхования населения Пермского
края, действующими тарифами на медицинские услуги в системе ОМС на
территории Пермского края.
В случае установления факта нецелевого использования средств ОМС
восстанавливать указанные средства за счет средств платных услуг, средств
учредителя путем перечисления на расчетный счет Пермского краевого фонда
обязательного медицинского страхования в соответствии с выставленным им
предписанием.
2.1.10. Проводить все финансовые операции по зачислению и
использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести по
средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями
действующего законодательства Российской Федерации.
2.1.11. Отражать в регистрах бухгалтерского учета в качестве
кредиторской задолженности Учреждения перед Страховщиком суммы затрат
Учреждения на оказание медицинской помощи по ОМС, оплаченные Страховщиком
и признанные впоследствии не подлежащими оплате по результатам
вневедомственного контроля качества медицинской помощи в соответствии с
актами Страховщика.
2.1.12. В целях подтверждения достоверности данных, включенных в
реестр оказанной медицинской помощи, беспрепятственно предоставлять
экспертам Страховщика, равно как и экспертам, направленным Страховщиком,
первичную медицинскую документацию, а также создавать условия для
проведения проверки деятельности Учреждения, связанной с исполнением
настоящего договора.
2.1.13. Представлять информацию, необходимую Страховщику для
проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи, в
течение двух рабочих дней с момента получения запроса от Страховщика.
2.1.14. Представлять отчетность по системе ОМС, в том числе
Пермскому краевому фонду обязательного медицинского страхования, в
соответствии с требованиями действующего законодательства Российской
Федерации, Пермского края в порядке, утвержденном Пермским краевым
фондом обязательного медицинского страхования.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением по
настоящему договору гражданам, застрахованным Страховщиком по
обязательному медицинскому страхованию:
в соответствии с действующими на момент оплаты законами и иными
нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными
нормативными правовыми актами Пермского края;
в соответствии с решениями краевой согласительной комиссии по тарифам
на медицинские услуги в системе ОМС;
в пределах задания, утвержденного на соответствующий год
уполномоченным органом (комиссией) в соответствии с постановлением
Правительства Российской Федерации от 06 мая 2003 г. N 255 и Программой
государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной
медицинской помощи на очередной финансовый год (п. 13.1 настоящего
договора).
2.2.2. В случае расторжения договора обязательного медицинского
страхования или настоящего договора оплатить оказанную медицинскую
помощь застрахованным гражданам, лечение которых начато в период действия
соответствующего договора.
3. Численность застрахованных
Численность граждан, застрахованных Страховщиком по ОМС в
соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского
страхования Пермского края, закрепленных за Учреждением для получения
амбулаторно-поликлинической помощи на момент заключения договора,
составляет ________________ человек.
4. Стоимость работ (медицинских услуг) и порядок расчетов
4.1. Стоимость лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг),
оказанных Учреждением по настоящему договору, устанавливается в
соответствии с тарифами, утвержденными краевой согласительной комиссией
по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС.
4.2. Оплата лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг),
оказанных Учреждением по настоящему договору, производится Страховщиком
в соответствии с действующим на момент оплаты Положением о порядке оплаты
медицинской помощи в системе ОМС, утвержденным краевой согласительной
комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС, в пределах
согласованных объемов (п.13.1 настоящего договора) и в соответствии с
действующим на момент оплаты Законом Пермского края от 24 ноября 2006 г.
N 25-КЗ "О порядке финансирования территориальной Программы обязательного
медицинского страхования".
Финансовый результат медицинскому учреждению - фондодержателю
перечисляется Страховщиком в порядке и в сроки, установленные действующим
на момент его перечисления Положением о порядке оплаты медицинской помощи
в системе ОМС, утвержденным краевой согласительной комиссией по тарифам
на медицинские услуги в системе ОМС.
4.3. Оплата лечебно-профилактической помощи, оказанной Учреждением
застрахованным гражданам, производится Страховщиком по
схеме ___________________________________________________________________
("аванс - окончательный расчет", "по фактически предъявленным счетам и
реестрам" - указывается одна из выбранных сторонами схем)
путем перечисления средств на счет Учреждения, указанный в настоящем
договоре, на основании представленных им счетов и реестров,
сформированных в соответствии с условиями настоящего договора, в
следующем порядке:
4.3.1. Оплата по схеме "аванс - окончательный расчет":
4.3.1.1. В срок до _________ числа текущего месяца Учреждению
перечисляется Страховщиком аванс на следующий месяц за амбулаторно-
поликлиническую помощь в размере ______ % от суммы, рассчитанной исходя
из суммы реестров за амбулаторно-поликлиническую помощь, фактически
оплаченных Учреждению Страховщиком за месяц, предшествующий месяцу, в
котором производится перечисление аванса.
4.3.1.2. Окончательный расчет за амбулаторно-поликлиническую помощь,
оказанную Учреждением за отчетный месяц, производится в месяце,
следующем за отчетным, на основании счетов и реестров Учреждения в
течение _____ банковских дней с момента поступления соответствующих
счетов и реестров Учреждения, прошедших первичную медико-экономическую
экспертизу, с учетом аванса, ранее выплаченного Страховщиком Учреждению
на месяц, по которому производится окончательный расчет.
4.3.1.3. В срок до ________ числа текущего месяца Страховщик
перечисляет Учреждению аванс в размере _______ % от суммы, рассчитанной
исходя из суммы реестров за стационарную и стационарозамещающую лечебно-
профилактическую помощь, фактически оплаченной Учреждению Страховщиком за
месяц, предшествующий месяцу, в котором производится перечисление аванса.
4.3.1.4. Окончательный расчет за стационарную и стационарозамещающую
лечебно-профилактическую помощь, оказанную Учреждением за отчетный месяц,
производится в месяце, следующем за отчетным, в течение ______ банковских
дней с момента поступления счетов и реестров Учреждения, прошедших
первичную медико-экономическую экспертизу, с учетом аванса, ранее
выплаченного Страховщиком Учреждению на месяц, по которому производится
окончательный расчет.
4.3.1.5. В случае несвоевременного представления Учреждением счетов
и/или реестров за отчетный месяц Страховщик вправе задерживать
перечисление следующего аванса и/или окончательного расчета по
стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи и/или по
амбулаторно-поликлинической помощи на количество дней задержки
предоставления вышеуказанных счетов и/или реестров.
Момент получения счетов и реестров Учреждения устанавливается по дате
их регистрации у Страховщика.
4.3.2. Оплата по схеме "по фактически предъявленным счетам и
реестрам":
Страховщик оплачивает счета и реестры за стационарную,
стационарозамещающую и амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную
Учреждением застрахованным гражданам, в течение _____ банковских дней с
момента получения счета и реестров Учреждения, прошедших первичную
медико-экономическую экспертизу.
4.4. В случае установления Страховщиком в ходе проведения проверок
деятельности Учреждения недопустимых отклонений по случаям оказания
медицинской помощи, а также приписок по ранее оплаченным Страховщиком
реестрам (внесение в реестры случаев оказания медицинской помощи, не
подлежащих оплате по настоящему договору) суммы, не подлежавшие оплате,
удерживаются Страховщиком при последующей оплате медицинской помощи по
настоящему договору.
4.5. В случае нехватки у Страховщика средств на оплату лечебно-
профилактической помощи и при условии обоснованного превышения объемов
оказанной помощи Страховщик обращается в Пермский краевой фонд ОМС за
субвенцией и оплачивает такую помощь в течение трех банковских дней с
момента поступления средств субвенции от Пермского краевого фонда ОМС. В
этом случае задержка оплаты Страховщиком лечебно-профилактической помощи
просрочкой не является.
4.6. Стороны обязуются ежеквартально в течение месяца, следующего за
отчетным кварталом, производить сверку выполненных объемов медицинской
помощи и финансовых средств, направленных на их оплату. По результатам
сверки оформляется акт. На основании акта сверки Стороны ежеквартально до
тридцатого числа месяца, следующего за отчетным кварталом, утверждают
изменения к согласованным объемам медицинской помощи (п. 13.1 настоящего
договора).
5. Контроль
5.1. Страховщик осуществляет контроль выполнения Учреждением условий
настоящего договора путем проведения проверки объема, сроков и качества
оказываемой медицинской помощи по настоящему договору.
5.2. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением
лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на
основании действующих нормативных правовых актов Российской Федерации,
нормативных правовых актов и методических документов Пермского края, в
том числе путем проведения вневедомственного контроля качества случаев
оказания медицинской помощи, включенных в реестры Учреждения, по мере
необходимости, а также путем проведения вневедомственного контроля
качества медицинской помощи, оказанной застрахованным Страховщиком
гражданам, в соответствии с действующим Положением о вневедомственном
контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования на территории Пермского края.
5.3. Страховщик осуществляет проверки по мере необходимости, но не
реже одного раза в _______________. Результаты проверки оформляются в
соответствии с действующим на момент проведения проверки Положением о
вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования на территории Пермского края.
5.4. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в
десятидневный срок вправе обратиться для рассмотрения спорного вопроса в:
Пермский краевой фонд ОМС;
орган управления здравоохранением;
арбитражный суд.
5.5. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика,
осуществляющим проверку, свободное ознакомление с деятельностью
Учреждения, связанной с исполнением данного договора.
5.6. Контроль использования Учреждением средств обязательного
медицинского страхования осуществляется Пермским краевым фондом
обязательного медицинского страхования в порядке, установленном
нормативными правовыми актами Федерального фонда обязательного
медицинского страхования, Правилами обязательного медицинского
страхования Пермского края, порядком, утверждаемым Пермским краевым
фондом обязательного медицинского страхования.
6. Ответственность сторон
6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных
настоящим договором, по вине Страховщика Страховщик уплачивает Учреждению
пеню в размере _____________ % просроченной суммы за каждый день
просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного
платежа.
6.2. В случае несвоевременного предоставления информации по пунктам
2.1.5, 2.1.6, 2.1.12, 2.1.13, 2.1.14, 8.2, 8.3, 8.4, 8.5 настоящего
договора сторона, допустившая задержку предоставления информации,
уплачивает стороне, которой она была обязана предоставить информацию,
пеню в размере 1/10 минимального размера оплаты труда, установленного на
момент предъявления претензии для исчисления платежей по гражданско-
правовым обязательствам, за каждый день просрочки.
6.3. В случае необоснованного отказа в предоставлении или
предоставления Учреждением застрахованному лицу медицинских услуг
ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, а
также невыполнения условий оказания медицинской помощи, предусмотренных
территориальной Программой обязательного медицинского страхования
населения Пермского края, Страховщик не оплачивает или частично
оплачивает лечебно-профилактическую помощь Учреждения по настоящему
договору. Размер неоплачиваемой или частично оплачиваемой суммы в этом
случае устанавливается Перечнем нарушений договорных обязательств при
оказании медицинской помощи, в соответствии с которым проводится
уменьшение суммы оплаты, являющимся приложением к Положению о
вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования на территории Пермского края.
7. Обстоятельства, освобождающие от ответственности за частичное или
полное невыполнение обязательств по настоящему договору
7.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное
невыполнение обязательств по настоящему договору, если оно явилось
следствием обстоятельств непреодолимой силы, а именно: военных действий,
пожаров, стихийных бедствий, законных действий полномочных органов
государственной власти, местного самоуправления, если названные
обстоятельства непосредственно повлияли на исполнение настоящего
договора.
7.2. Сторона, для которой создалась невозможность выполнить свои
обязательства по настоящему договору, должна в трехдневный срок уведомить
об этом другую сторону с указанием времени наступления и прекращения
обстоятельств, препятствующих выполнению договора. Наличие указанных в
пункте 7.1 настоящего договора обстоятельств подтверждается справками,
выданными территориальными органами власти по месту нахождения Сторон.
8. Уведомления и сообщения
8.1. Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в связи с
исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.
8.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга об
изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.
8.3. Учреждение обязуется извещать Страховщика о поступлении на
расчетный счет Учреждения финансовых средств, перечисляемых по настоящему
договору, в день поступления таких средств.
8.4. Страховщик обязуется извещать Учреждение о перечислении
финансовых средств по настоящему договору на расчетный счет последнего
в день отправления таких средств.
8.5. Стороны запрашивают и предоставляют друг другу любую информацию,
связанную с исполнением настоящего договора, в срок не позднее десяти
дней с момента получения запроса.
9. Порядок прекращения и расторжения договора
9.1. Настоящий договор может быть прекращен в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации одной из сторон договора.
9.2. Настоящий договор может быть расторгнут любой из сторон в
одностороннем порядке в следующих случаях:
систематического (более трех месяцев) невыполнения или
недобросовестного выполнения Учреждением своих обязательств по настоящему
договору;
невыполнения или недобросовестного выполнения Страховщиком своих
обязательств по настоящему договору;
отзыва лицензии на ОМС у Страховщика;
истечения срока действия (утраты юридической силы) лицензии
Учреждения на право осуществления медицинской деятельности.
9.3. При досрочном расторжении договора в одностороннем порядке
Сторона-инициатор извещает об этом другую Сторону за тридцать дней до
предполагаемого срока прекращения (расторжения) договора в письменном
виде с перечислением причин досрочного расторжения.
10. Срок действия договора
10.1. Срок действия настоящего договора устанавливается
с "___" ____________ 200___ г. по "____" __________ _200__ г.
10.2. Действие настоящего договора продлевается на следующий
календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за
тридцать дней до истечения срока действия настоящего договора.
11. Дополнительные условия
11.1. Порядок, условия и сроки обработки реестров Учреждения, а также
порядок обмена документами между Страховщиком и Учреждением при обработке
реестров медицинской помощи, оказанной застрахованным Страховщиком
гражданам по настоящему договору, устанавливаются Положением о порядке
оплаты медицинской помощи в системе ОМС, утвержденным краевой
согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС,
которое Стороны согласны считать неотъемлемой частью настоящего договора.
11.2. Стороны согласны считать Перечень нарушений договорных
обязательств при оказании медицинской помощи, в соответствии с которым
проводится уменьшение суммы оплаты, являющийся приложением к Положению о
вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования на территории Пермского края,
неотъемлемой частью настоящего договора.
11.3. Стороны обязуются в процессе исполнения настоящего договора не
разглашать сведений, составляющих врачебную тайну, касающуюся интересов
застрахованных по ОМС граждан.
11.4. При прекращении или досрочном расторжении договора Стороны
производят окончательный расчет и производят сверку расчетов не позднее
тридцати дней после прекращения договорных отношений с составлением акта
сверки расчетов, подписываемого полномочными представителями Страховщика
и Учреждения.
11.5. В случае приостановления лицензии Учреждения на право
осуществления медицинской деятельности, истечения срока ее действия,
утраты юридической силы лицензии Страховщик не перечисляет авансовые
платежи и не производит окончательные расчеты с Учреждением до получения
новой лицензии или восстановления ее действия.
11.6. При приостановлении действия лицензии Страховщика на
осуществление ОМС выполнение обязательств по настоящему договору
приостанавливается на период до возобновления действия лицензии или ее
отзыва.
11.7. Все споры между сторонами, возникшие в процессе исполнения
условий настоящего договора, разрешаются путем направления претензий,
рассматриваемых Сторонами в течение тридцати рабочих дней с момента их
получения. При неразрешении в претензионном порядке споры разрешаются
арбитражным судом в установленном порядке.
11.8. В случае изменения норм законодательства, а также иных
нормативных документов, если такие изменения повлекут изменение
существенных условий настоящего договора, Стороны в десятидневный срок с
момента их утверждения обязуются согласовать и внести соответствующие
изменения в настоящий договор.
11.9. По вопросам, не урегулированным настоящим договором, Стороны
руководствуются действующим законодательством Российской Федерации,
законами и иными нормативными правовыми актами Пермского края.
11.10. Стороны согласились принимать надлежащим образом оформленные
документы, передаваемые друг другу по факсимильной связи, как подлинные.
11.11. Настоящий договор составлен в двух экземплярах (по одному для
каждой из сторон), каждый из которых имеет одинаковую юридическую силу.
11.12. Все приложения к настоящему договору, подписанные Сторонами,
являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
12. Адреса и банковские реквизиты сторон
Страховщик:
Юридический адрес: ______________________________________________________
Почтовый адрес: _________________________________________________________
ИНН _______________________ КПП _________________________________________
ОКПО _______________________ ОКАТО ______________________________________
Р/с _________________ в _________________________________________________
наименование банка
к/с _____________________ БИК ___________________________________________
Учреждение:
Полное наименование: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Юридический адрес: ______________________________________________________
Почтовый адрес: _________________________________________________________
ИНН ________________________ КПП ________________________________________
ОКПО ________________________ ОКАТО _____________________________________
Р/с __________________ в ________________________________________________
наименование банка
к/с ______________________ БИК __________________________________________
13. Приложение к договору
На момент заключения договора Стороны в обязательном порядке
прилагают:
13.1. Объемы медицинской помощи, оказываемой Учреждением в рамках
территориальной Программы обязательного медицинского страхования
населения Пермского края.
13.2. Заверенные Страховщиком копии титульного листа и приложений к
лицензии Страховщика на осуществление ОМС.
13.3. Заверенные Учреждением копии титульного листа и протокола к
лицензии Учреждения на осуществление медицинской деятельности.
14. Подписи сторон
СТРАХОВЩИК: УЧРЕЖДЕНИЕ:
_________________________ _________________________
"___" _________ 200__ г. "___" __________ 200__ г.
М.П. М.П.
Приложение 5
к Правилам обязательного
медицинского страхования
Пермского края
Порядок
движения и учета страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан на территории Пермского края
С изменениями и дополнениями от:
21 сентября 2007 г., 26 июня 2008 г.
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок составлен в соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41, и обязателен для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Пермского края, Страхователей по обязательному медицинскому страхованию работающих и неработающих граждан на территории Пермского края.
1.2. В Пермском крае действует страховой медицинский полис обязательного страхования граждан единого образца (приложение 1). Бланк страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан должен соответствовать Единым требованиям к бланку страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан на территории Пермского края (приложение 2).
1.3. Выдачу страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан (далее - страховой полис) застрахованному гражданину осуществляет СМО или Страхователь в соответствии с условиями договора обязательного медицинского страхования.
2. Порядок оформления страховых полисов
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 26 июня 2008 г. N 194-п в пункт 2.1 раздела 2 настоящего Приложения внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
2.1. Страховой полис оформляется на бланке установленного образца с применением оргтехники или от руки разборчивым почерком с указанием следующих данных о застрахованном гражданине:
фамилия, имя, отчество (полностью);
год, дата и месяц рождения;
пол;
социальное положение (для неработающего населения);
постоянное место работы (для работающего населения);
адрес постоянного места проживания (по данным регистрации в органах регистрационного учета);
дата, N договора обязательного медицинского страхования граждан;
срок действия страхового полиса;
дата выдачи страхового полиса.
В страховом полисе должны быть также указаны полное наименование, фактический адрес, телефон СМО.
Страховой полис в обязательном порядке заверяется печатью и подписью (факсимиле) уполномоченного представителя Страхователя, печатью и подписью (факсимиле) уполномоченного представителя СМО.
Каждому страховому полису присваивается индивидуальный номер в системе единой нумерации страховых полисов.
При отсутствии хотя бы одного из перечисленных выше реквизитов страховой полис является недействительным. Исправления, подчистки в страховом полисе не допускаются.
2.2. При оформлении страховых полисов гражданам, работающим в учреждениях или организациях, в отношении которых в соответствии с законодательством Российской Федерации не допускается разглашение полного адреса постоянного места проживания работников, в строке "Адрес постоянного места проживания" указывается:
наименование населенного пункта (города, поселка и т.п.);
наименование муниципального образования;
наименование улицы.
Остальные данные заносятся в соответствии с пунктом 2.1 настоящего Порядка.
При формировании сводной базы данных по застрахованным в ПКФОМС для категории застрахованных, указанных в настоящем пункте, в базу данных заносится эта же информация.
2.3. Страховые полисы оформляются СМО на основании специально составленного списка застрахованных, предоставляемого Страхователем, а в случае осуществления выбора СМО неработающим гражданином - на основании заявления установленной формы.
При получении страхового полиса подпись застрахованного ставится в обязательном порядке в самом страховом полисе и ведомости# выдачи страховых полисов.
Без подписи застрахованного полис является недействительным.
2.4. На основании списка застрахованных и ведомости выдачи страховых полисов СМО формирует локальную базу данных на застрахованных по ОМС граждан с использованием программного продукта в формате файлов, устанавливаемом ПКФОМС. СМО передает локальную базу в ПКФОМС в порядке, устанавливаемом ПКФОМС, в сроки, определенные соответствующим договором о финансировании ОМС.
2.5. Страховой полис действителен на период действия договора обязательного медицинского страхования работающих/неработающих граждан, а в случае выбора СМО неработающим гражданином - до момента замены СМО в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования Пермского края.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 21 сентября 2007 г. N 214-п в пункт 2.6 раздела 2 настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
2.6. При продлении срока действия договора обязательного медицинского страхования работающих/неработающих граждан срок действия страхового полиса продляется на срок продления соответствующего договора уполномоченным представителем СМО при предъявлении страхового полиса в СМО лично застрахованным либо через уполномоченного представителя Страхователя в зависимости от условий договора обязательного медицинского страхования.
При продлении срока действия на обратной стороне страхового полиса проставляется штамп:
"Продлен на период действия договора
N ____________ до "___" __________ 200 __ г.
Представитель СМО: ____________________
______________________ Ф.,И.,О., подпись
"М.П."
Подпись представителя СМО заверяется печатью СМО в обязательном порядке. Без печати СМО отметка о продлении страхового полиса недействительна.
2.7. В случае замены страхового полиса, признанного недействительным по основаниям, указанным в пунктах 5.3.7, 5.3.8 настоящего Порядка, новый страховой полис выдается гражданину без взимания с него какой-либо платы.
3. Порядок движения и учета страховых полисов, выданных работающим гражданам
3.1. При поступлении гражданина на постоянное место# Страхователь (работодатель) обязан обеспечить ему выдачу полиса в соответствии с условиями договора ОМС работающих граждан.
3.2. Работающий гражданин при увольнении с места работы, где ему был выдан полис, обязан сдать его Страхователю (работодателю), а Страхователь (работодатель) обязан получить полис и сдать его СМО в соответствии с условиями договора обязательного медицинского страхования работающих граждан. СМО в свою очередь обязана проинформировать заинтересованное медицинское учреждение в срок, определенный соответствующим договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
4. Порядок движения и учета страховых полисов, выданных неработающим гражданам
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 26 июня 2008 г. N 194-п в пункт 4.1 раздела 4 настоящего Приложения внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
4.1. Страховой полис неработающему гражданину выдается на основании договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, оформленного в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования Пермского края.
В зависимости от категории граждан страховой полис выдается по предъявлению# документов, указанных ниже:
4.1.1. Несовершеннолетнему гражданину в возрасте до четырнадцати лет страховой полис выдается уполномоченным представителем СМО лично в руки одному из родителей несовершеннолетнего гражданина по предъявлении паспорта одного из родителей (с отметкой о регистрации органах регистрационного учета по месту жительства на территории Пермского края) и свидетельства о рождении ребенка или его законному представителю по предъявлении документов, удостоверяющих правомочия законного представителя в соответствии с законодательством Российской Федерации, и свидетельства о рождении ребенка.
Выдача страхового полиса несовершеннолетнему гражданину в возрасте до четырнадцати лет, пребывающему в медицинском учреждении в случае отказа от него родителей, доме-интернате или ином учреждении социальной защиты, производится уполномоченным представителем СМО лично в руки законному представителю гражданина по предъявлении документов, удостоверяющих правомочия законного представителя в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.1.2. Гражданину в возрасте шестнадцати лет и старше, обучающемуся по дневной очной форме обучения в учебных заведениях начального, среднего и высшего профессионального образования, страховой полис выдается уполномоченным представителем СМО лично в руки по предъявлении паспорта (с отметкой о регистрации в органах регистрационного учета по месту жительства на территории Пермского края) и документа из учебного заведения, подтверждающего факт обучения.
4.1.3. Несовершеннолетнему гражданину в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет, не попадающему# под определение пункта 4.1.2 настоящего порядка, страховой полис выдается уполномоченным представителем СМО лично в руки по предъявлении паспорта (с отметкой о регистрации в органах регистрационного учета по месту жительства на территории Пермского края).
4.1.4. Неработающему гражданину, получающему пенсию в соответствии с законодательством Российской Федерации, страховой полис выдается уполномоченным представителем СМО лично в руки по предъявлении паспорта (с отметкой о регистрации в органах регистрационного учета по месту жительства на территории Пермского края) и пенсионного удостоверения.
Страховой полис может быть выдан уполномоченным представителем СМО законному представителю указанного гражданина по предъявлении документов, удостоверяющих правомочия законного представителя в соответствии с законодательством Российской Федерации, паспорта (с отметкой о регистрации в органах регистрационного учета по месту жительства на территории Пермского края) и пенсионного удостоверения представляемого лица либо иному представителю гражданина, по предъявлении доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации, паспорта (с отметкой о регистрации в органах регистрационного учета по месту жительства на территории Пермского края) и пенсионного удостоверения представляемого лица.
4.1.5. Гражданину, зарегистрированному в качестве безработного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, страховой полис выдается уполномоченным представителем СМО лично в руки по предъявлении паспорта и справки центра занятости населения, подтверждающей факт регистрации в качестве безработного.
4.1.6. Гражданину трудоспособного возраста, отнесенному к неработающим гражданам в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования Пермского края, страховой полис выдается уполномоченным представителем СМО лично в руки по предъявлении паспорта (с отметкой о регистрации в органах регистрационного учета по месту жительства на территории Пермского края).
4.1.7. Гражданину, признанному беженцем либо вынужденным переселенцем в соответствии с законодательством Российской Федерации, страховой полис выдается уполномоченным представителем СМО лично в руки по предъявлении удостоверения беженца или вынужденного переселенца установленной формы.
5. Порядок учета страховых полисов
5.1. Каждая СМО самостоятельно обеспечивает себя бланками страховых полисов с отнесением затрат на их изготовление в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.
СМО обязана обеспечить заказ и изготовление бланков страховых полисов с соблюдением требований пункта 1.2 настоящего Порядка и системы нумерации страховых полисов, действующей на территории края, в порядке, утверждаемом ПКФОМС.
5.2. СМО ежемесячно в сроки, предусмотренные соответствующим договором о финансировании ОМС, предоставляет в ПКФОМС справки о движении страховых полисов в соответствии с Порядком сдачи отчетности страховых медицинских организаций в Пермский краевой фонд обязательного медицинского страхования и договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
5.3. Страховой полис считается окончательно утратившим юридическую силу и признается недействительным в следующих случаях:
5.3.1. Смерти застрахованного.
5.3.2. Утраты полиса застрахованным гражданином при наличии письменного заявления такого гражданина о факте утраты страхового полиса.
5.3.3. Выбытия застрахованного неработающего гражданина на постоянное место жительства за пределы Пермского края.
5.3.4. Безвозвратной порчи страхового полиса при наличии надлежащего подтверждения факта безвозвратной порчи страхового полиса.
5.3.5. Смены социального статуса застрахованного (переход гражданина из категории неработающего в категорию работающего населения, увольнение с постоянного места работы, в том числе при выходе на пенсию).
5.3.6. Прекращения действия договора обязательного медицинского страхования работающих/неработающих граждан, на основании которого выдан соответствующий страховой полис.
5.3.7. Осуществления выбора (замены) СМО неработающим гражданином - с момента выбора (замены) СМО в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования Пермского края.
5.3.8. Изменения паспортных данных гражданина - с момента их изменения.
5.3.9. Сдачи застрахованным гражданином страхового полиса в порядке, установленном пунктом 8.4 Правил ОМС Пермского края.
5.4. В случае смерти застрахованного неработающего гражданина Страхователь обязан известить об этом СМО в порядке и в сроки, установленные договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан.
5.5. Страховые полисы, окончательно утратившие юридическую силу и признанные недействительными согласно пункту 5.3 раздела 5 настоящего Порядка, списываются СМО по акту списания и уничтожаются в порядке, установленном для уничтожения бланков строгой отчетности.
СМО обязана представить один экземпляр акта списания в ПКФОМС в сроки, установленные соответствующим договором о финансировании ОМС.
5.6. В случае утраты или порчи страхового полиса застрахованный гражданин обязан лично или через представителя Страхователя известить об этом факте СМО в письменном виде с указанием обстоятельств утраты (порчи) страхового полиса.
СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом страхового полиса, выдаваемым за плату, размер которой составляет 1/10 минимального размера оплаты труда, установленного для исчисления платежей по гражданско-правовым обязательствам на момент обращения застрахованного.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 21 сентября 2007 г. N 214-п пункт 5.7 раздела 5 настоящего приложения изложен в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
5.7. Платеж за дубликат страхового полиса осуществляется гражданином путем перечисления денежных средств на расчетный счет СМО либо внесением наличных средств непосредственно в кассу СМО в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования Пермского края.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Пермского края от 21 сентября 2007 г. N 214-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
Приложение 1
к Порядку движения и учета
страховых медицинских полисов
обязательного страхования граждан
на территории Пермского края
(с изменениями от 21 сентября 2007 г.)
Лицевая сторона
УТВЕРЖДЕН
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 23 марта 1992 г. N 41
ПЕРМСКИЙ КРАЙ
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес, телефон страховой медицинской организации)
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
обязательного страхования граждан
N 0000000000000000
/-----------------------------------\
| 0000000000000000 |
\-----------------------------------/
По настоящему полису
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол)
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
имеет право получать медицинскую помощь по договору обязательного
медицинского страхования граждан от "____" _________________ 20____ г.
N __________на период действия договора с "____" _______________ 20___ г.
по "____" _________________ 20___ г. в соответствии с утвержденной
Программой обязательного медицинского страхования.
С условиями страхования согласен: _______________________________________
(подпись застрахованного)
____________________________ __________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхового агента)
__________________________________
(полное наименование страхователя)
__________________________________ _______________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (подпись страхового агента)
(подпись) страхователя)
__________________________________ _______________________________
число, месяц, год число, месяц, год
печать печать
Приложение 2
к Порядку движения и учета
страховых медицинских полисов обязательного
страхования граждан на территории
Пермского края
Единые требования
к бланку страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан
на территории Пермского края
1. Бланк страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан, выдаваемый гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края, должен соответствовать следующим требованиям:
формат А5;
цветность 3 + 2;
бумага ВХИ - 90 г/м2;
цвет - голубой с белым полем шириной 1 см.
2. Номера изготовляемых бланков страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан должны соответствовать номерам, полученным страховой медицинской организацией в ПКФОМС в соответствии с порядком, утверждаемым ПКФОМС.
3. Бланки страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан, не соответствующие вышеперечисленным требованиям, недействительны.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Правительства Пермского края от 22 декабря 2006 г. N 99-п "О Правилах обязательного медицинского страхования Пермского края"
Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2007 г., но не ранее чем через 10 дней после дня его официального опубликования
Текст постановления опубликован в газете "Пермские новости" от 12 января 2007 г. N 2
Постановлением Правительства Пермского края от 1 мая 2011 г. N 229-п настоящее постановление признано утратившим силу
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Постановление Правительства Пермского края от 14 сентября 2010 г. N 637-п
Постановление Правительства Пермского края от 26 июля 2010 г. N 424-п
Постановление Правительства Пермского края от 17 мая 2010 г. N 241-п
Постановление Правительства Пермского края от 8 сентября 2009 г. N 601-п
Изменения вступают в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
Постановление Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 г. N 756-п
Изменения вступают в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
Постановление Правительства Пермского края от 26 июня 2008 г. N 194-п
Изменения вступают в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
Постановление Правительства Пермского края от 21 марта 2008 г. N 60-п
Изменения вступают в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
Постановление Правительства Пермского края от 21 сентября 2007 г. N 214-п
Изменения вступают в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления