Приложение 3

Приложение 3

к приказу Министерства

социального развития Пермского края

от 4 июля 2012 г. N СЭД-33-01-02-193

Приложение 4

к Административному регламенту по

предоставлению государственной

услуги по реабилитации

детей-инвалидов в условиях дневного

и временного пребывания с

использованием сертификата

                                      Начальнику территориального

                                      управления Министерства социального

                                      развития Пермского края

                                      по ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      Паспорт: серия ______ N ___________

                                      выдан _____________________________

                                      Адрес регистрации _________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес проживания __________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: дом. _______ раб. ________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать сертификат на реабилитацию ____________________________

_________________________________________________________________________

                   (ФИО, год рождения ребенка-инвалида)

в условиях _______________________ пребывания.

     Я, ________________________________________, полностью ознакомлен(а)

с противопоказаниями к реабилитации,  условиями и порядком предоставления

сертификата на реабилитацию, перечнем реабилитационных служб.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

______________ ___________ _____________________________

    (дата)       (подпись)     (расшифровка подписи)